【正文】 加病人的吸氣負(fù)荷 ， 消耗額外呼吸功 。 FB， XY Hospital ， CSU ： 呼吸頻率的選擇根據(jù)通氣模式 、 死腔 /潮氣量比 、 代謝率 、 目標(biāo) PCO2水平及自主呼吸強(qiáng)度等決定 ， 成人通常設(shè)定為 1220次 /分 ， 急 /慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo) PCO2水平超過(guò) 20次 /分 ， 但應(yīng)避免呼吸頻率過(guò)快導(dǎo)致氣體陷閉及 PEEPI增加 ， 否則為克服過(guò)高的PEEPI使呼吸功增加 ， 導(dǎo)致氣壓傷等 ， 最終精確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù) PH、 PaCO2與 PaO2的變化， 綜合調(diào)整 VT與 f。 參數(shù)設(shè)置：高壓水平 （ Phigh） 、 低壓水平（ Plow） 即 PEEP、 高壓時(shí)間 （ Tinsp） 、 呼吸頻率 、 觸發(fā)敏感度 FB， XY Hospital ， CSU 特點(diǎn)： BIPAP通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換 ， 每個(gè)壓力水平 ， 雙向壓力的時(shí)間比均獨(dú)立可調(diào) ， 若 Phigh 比 Plow時(shí)間不同 ， 可變化為反比 BIPAP或氣道壓力釋放通氣 （ APRV） ； BIPAP通氣時(shí)病人的自主呼吸少受干擾和抑制 ， 尤其兩個(gè)壓力時(shí)相 ， 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí) ， 應(yīng)用BIPAP比 CPAP對(duì)增加病人的氧合具有更明顯的作用； BIPAP通氣時(shí)可有控制通氣向自主呼吸過(guò)度， 不用變更通氣模式直至脫機(jī) ， 這是現(xiàn)代通氣治療的理念 。 FB， XY Hospital ， CSU 特點(diǎn)： 設(shè)定水平適當(dāng) ， 則少有人 機(jī)對(duì)抗 ， 可有效地減輕呼吸功 ， 增加病人吸氣努力的有效性 ， 這種以恒定壓力與流速波形的通氣輔助 ， 在病人的需要和呼吸機(jī)送氣完全協(xié)調(diào)方面并不是理想的；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小， 包括心臟外科手術(shù)后病人；一些研究認(rèn)為 58cmH2O的PSV可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力 ， 故 PSV可應(yīng)用于撤機(jī)過(guò)程； PSV的潮氣量是由呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力決定 ，當(dāng)呼吸系統(tǒng)的力學(xué)改變時(shí)會(huì)引起潮氣量的改變應(yīng)及時(shí)調(diào)整支持水平 ， 故對(duì)嚴(yán)重而不穩(wěn)定的呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者 ， 應(yīng)用時(shí)格外小心 ， 霧化吸入治療時(shí)可導(dǎo)致通氣不足；如回路有大量氣體泄露 ，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助 ， 呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相；呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的病人也可導(dǎo)致每分通氣量的變化 ， 甚至呼吸暫停而窒息 ， 因此 ， 需設(shè)置背景通氣 。 參數(shù)設(shè)置： 潮氣量 、 流速 /吸氣時(shí)間 、 控制頻率 、 觸發(fā)敏感度 ， 當(dāng)壓力控制 SIMV時(shí)需設(shè)置壓力水平及吸氣時(shí)間 。 AV適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定的病人 ， 病人的自主呼吸易與呼吸機(jī)同步 ， 通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 ， 保留自主呼吸可避免呼吸肌萎縮， 有利于改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響， 有利于撤機(jī)過(guò)程 。 對(duì)病人呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí) ， 如靜態(tài)肺順應(yīng)性 、 內(nèi)源性 PEEP、 呼吸功能的監(jiān)測(cè) ，也需在 CV時(shí)進(jìn)行 ， 所測(cè)得的數(shù)值才準(zhǔn)確可靠 。 常見(jiàn)的定壓型通氣模式有壓力控制通氣 （ PCV） 、壓力輔助控制通氣 （ PACV） 、 壓力控制 同步間歇指令通氣 （ PCSIMV） 、 壓力支持通氣 （ PSV） 等 ， Blanch等主張將它們統(tǒng)稱(chēng)為壓力預(yù)置型通氣 （ pressure preset ventilation,PPV） 。 FB， XY Hospital ， CSU 機(jī)械通氣的基本模式 一 、 分類(lèi) “ 定容” 型通氣和 “ 定壓 ” 型通氣 ① 定容型通氣： 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來(lái)管理通氣 ， 即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣 ，依靠肺 、 胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣 。 BiPAP模式通氣參數(shù)設(shè)置的常用參考值如下表所示 ： 表 2 雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值 參 數(shù) 常 用 值 IPAP/潮氣量 10～ 25cmH2O/7～ 15ml/kg EPAP 3～ 5cmH2O （ Ⅰ 型呼吸衰竭時(shí)用 4～ 12cmH2O） 后備頻率（ T模式） 10～ 20次 /min 吸氣時(shí)間 ～ FB， XY Hospital ， CSU 5 NPPV轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī) 推薦意見(jiàn) 13：應(yīng)用 NPPV1～ 2小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣 。 因此 BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓 （IPAP） ， 呼氣壓 （ EPAP） 及后備控制通氣頻率 。 3 連接方 式 應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用 。 FB， XY Hospital ， CSU 對(duì)于急性加重期 COPD（ AECOPD） 、 急性心源性肺水腫 （ ACPE） 和免疫抑制患者 ， 已有較多的 RCT研究表明 ， 較早地應(yīng)用 NPPV可降低這類(lèi)患者的氣管插管率和住院病死率 。 FB， XY Hospital ， CSU 應(yīng)用 NPPV的禁忌癥： 意識(shí)障礙 ， 呼吸微弱或停止 ， 無(wú)力排痰 ， 嚴(yán)重的臟器功能不全 （ 上消化道大出血 、 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等 ） ， 未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫 ，嚴(yán)重腹脹 ， 上氣道或頜面部損傷 /術(shù)后 /畸形， 不能配合 NPPV或面罩不適等 。 FB， XY Hospital ， CSU 1 適應(yīng)證和禁忌證 推薦意見(jiàn) 10： 具有呼吸功能不全的表現(xiàn) ，并且無(wú)使用 NPPV 的禁忌癥均可試用NPPV。 臨床研究證明 ， 在合適的病例中 NPPV可以減少急性呼吸衰竭的氣管插管或氣管切開(kāi)的需要以及相應(yīng)的并發(fā)癥 ， 改善預(yù)后；減少慢性呼吸衰竭呼吸機(jī)的依賴(lài) ， 減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用 ， 提高生活的質(zhì)量 。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見(jiàn) 9：在應(yīng)用機(jī)械通氣前應(yīng)充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病 、 治療效果 、 預(yù)后和撤機(jī)的可能性 。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見(jiàn) 8：在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí) ，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥 。 推薦級(jí)別 E級(jí) 原因與解釋?zhuān)?在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí) ，就應(yīng)考慮機(jī)械通氣 。 ： 對(duì)于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者 （如術(shù)后胸腹活動(dòng)受限 、 神經(jīng)肌肉疾病等 ） ， 機(jī)械通氣可通過(guò) 增加肺容積 來(lái) 預(yù)防和治療肺不張 。 PaO260mmHg或 SaO290%為機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo) 。 通常應(yīng)使 PaCO2和 pH維持在正常水平 。 推薦級(jí)別 B級(jí) 原因與解釋?zhuān)?Fink的一項(xiàng)研究表明呼吸機(jī)管路 7天更換一次并不增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率 ， 并可降低費(fèi)用；另有兩項(xiàng)臨床研究也得出類(lèi)似的結(jié)論 。 FB， XY Hospital ， CSU 不論何種濕化，都要求進(jìn)入 氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到 37攝氏度，相對(duì)濕度 100%， 以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。 Kollef的一項(xiàng)以 343例心臟外科病人為對(duì)象的研究表明在進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中行持續(xù)聲門(mén)下吸引可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。 Granja在一項(xiàng) 95人的前瞻 性 臨床試驗(yàn)中得出結(jié)論 ， 認(rèn)為每天 3次監(jiān)測(cè)套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄 。 經(jīng)皮氣管造口術(shù) （ PCT） 具有操作方法簡(jiǎn)單 、 快捷 ， 手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn) 。 FB， XY Hospital ， CSU 氣管切開(kāi)術(shù)適應(yīng)征 ： ①預(yù)期或需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療； ②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史； ③反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差； ④減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持； ⑤ 因喉部疾病致狹窄或阻塞而無(wú)法氣管插管； ⑥頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開(kāi)，以保證呼吸道通暢。 之后 ， 有研究比較了 “ 早期 ” 和 “ 晚期 ” 氣管切開(kāi)， 探討 “ 最佳 ” 氣管切開(kāi)時(shí)機(jī) 。 與其他人工氣道比較 ， 由于其管腔較大 、 導(dǎo)管較短 ， 因而氣道阻力及通氣死腔較小 ， 有助于氣道分泌物的清除 ， 減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率 。 上人工氣道 包括口咽通氣道和鼻咽通氣道，有助于保持上呼吸道的通暢。 但是 ， 在經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)操作熟練的單位 ， 或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時(shí) ， 仍可以考慮先行經(jīng)鼻氣管插管 。 經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)征 ： 除緊急搶救外 ， 余同經(jīng)口氣管插管 。 ③ 下呼吸道分泌物過(guò)多或出血 ， 且自主清除能力較差； ④ 存在上呼吸道損傷 、 狹窄 、 阻塞 、 氣管 食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸； ⑤ 患者突然出現(xiàn)呼吸停止 ， 需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣 。 人工氣道的應(yīng)用指征取決于患者呼吸 、 循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況 。 指南涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成 5個(gè)層次 ， 推薦意見(jiàn)的推薦級(jí)別按照 Delphi分級(jí)分為 A?E級(jí) ， 其中 A級(jí)為最高 。機(jī)械通氣從僅作為肺臟通氣功能的支持治療開(kāi)始 ，經(jīng)過(guò)多年來(lái)醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及呼吸機(jī)技術(shù)的進(jìn)步 ，已經(jīng)成為涉及氣體交換 、 呼吸做功 、 肺損傷 、 胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境 、 循環(huán)功能等 ， 可產(chǎn)生多方面影響的重要干預(yù)措施 ， 并主要通過(guò)提高氧輸送 、 肺臟保護(hù) 、 改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段 。 器官功能支持是重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的重要內(nèi)容之一 。 指南中的推薦意見(jiàn)依據(jù) 2022年 ISF提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) (表 1)。 建立人工氣道的目的是保持患者氣道的通暢 ，有助于呼吸道分泌物的清除及進(jìn)行機(jī)械通氣 。 經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征 ： ① 嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥 ， 或其他原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣 ，又不考慮氣管切開(kāi)； ② 不能自主清除上呼吸道分泌物 、 胃內(nèi) 容物 返流物或出血 ， 有誤吸危險(xiǎn) 。 經(jīng)鼻氣管 相對(duì) 較易固定 ， 舒適性?xún)?yōu)于經(jīng)口氣管插管， 患者較易耐受 ， 但管徑較小 ， 導(dǎo)致呼吸功增加 ， 不利于氣道及鼻竇分泌物的引流 。 因此 ， 若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)者 ， 應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管 。 FB， XY Hospital ， CSU 禁忌征 ： ①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；②無(wú)法張口；③穿刺點(diǎn)腫瘤或感染；④?chē)?yán)重凝血功能障礙；⑤不合作者。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見(jiàn) 2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開(kāi) 推薦級(jí)別： C級(jí) 原因與解釋?zhuān)?對(duì)于需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的危重癥患者 ， 氣管切開(kāi)術(shù)是常選擇的人工氣道方式 。 當(dāng)時(shí)這個(gè)建議并沒(méi)有很強(qiáng)的研究結(jié)果支持 ， 是建立在專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)之上 。 目前 ， 越來(lái)越多的研究?jī)A向于無(wú)需到21天后 ， 2周內(nèi)可考慮氣管切開(kāi) 。 ③嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見(jiàn) 3：有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè) 推薦級(jí)別 C級(jí) 原因與解釋?zhuān)?維持高容低壓套囊壓力在 25cmH2O30cmH2O之間既可有效封閉氣道 ， 又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓 ， 可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷 、 氣管 食管瘺及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥 。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見(jiàn) 4：有人工氣道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引 推薦級(jí)別 B級(jí) 原因與解釋?zhuān)?在長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中持續(xù)聲門(mén)下吸引可延緩呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生 ，降低其發(fā)生率 。 主動(dòng)濕化 主要指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導(dǎo)線，含吸氣管路加熱導(dǎo)線，含吸氣呼氣雙管路加熱導(dǎo)線）； 被動(dòng)濕化 主要指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見(jiàn) 6：呼吸機(jī)管路可以每周更換一次 ， 若有污染應(yīng)及時(shí)更換 ， 管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除 。 因此 ， 應(yīng)用機(jī)械通氣可達(dá)到以下臨床目的： FB， XY Hospital ， CSU ： 通過(guò)改善肺泡通氣使PaCO2和 pH得以改善 。