機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南解讀-全文預(yù)覽
【正文】 其他臟器功能的影響 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 ? 低血壓與休克 機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心臟前負(fù)荷降低，心排出量降低，血壓降低 肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈壓力升高、右室壓力升高，影響右室功能 左心室充盈不足，室間隔左偏，損害左心室功能 ? 心律失常 機(jī)械通氣期間，可發(fā)生多種類型心律失常，其中以室性和房性早搏多見。初始設(shè)置：高于常規(guī)通氣MAP 2～ 4cmH2O，之后根據(jù)氧合和血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)，最高不超過 45 cmH2O ? FiO2與 MAP配合，盡量使 FiO260% ? 壓力變化幅度（ ΔP）：每次振蕩所產(chǎn)生的壓力變化，與 PaCO2水平密切相關(guān)。 輔助通氣（ AV） ? AV適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正常的患者，通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響，利于撤機(jī)過程 常用模式 ? 輔助控制通氣（ AssistControl ventilation,ACV） ? 同步間歇指令通氣 ( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV) ? 壓力支持通氣（ Pressure Support Ventilation,PSV） ? 持續(xù)氣道正壓（ Continuous Positive Airway Pressure,CPAP） ? 雙水平氣道正壓通氣（ Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP） 輔助控制通氣（ ACV） ? 輔助通氣（ AV）和控制通氣（ CV）兩種模式的結(jié)合 。 （ A級(jí)） 推薦意見 8：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用 NPPV。 （ B級(jí)） 機(jī)械通氣的目的 ? 糾正急性呼吸性酸中毒 ? 糾正低氧血癥 ? 降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞 ? 防止肺不張 ? 為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障 ? 穩(wěn)定胸壁 機(jī)械通氣適應(yīng)癥 ? 在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，應(yīng)考慮機(jī)械通氣，且宜及早實(shí)施。 經(jīng)皮氣管造口術(shù)（ PCT） ? 特點(diǎn)：操作方法簡(jiǎn)單、快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小 ? 有報(bào)道：與氣管切開術(shù)比較，有助于患者較早脫離呼吸機(jī)和減少 ICU住院天數(shù)，以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床效果尚需進(jìn)一步研究。 氣管切開時(shí)機(jī) ? ―能不切開的，盡量不切開；遲早要切的，遲切不如早切” ? 1989年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在 10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過 21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)，在 10至 21天之間者則應(yīng)每天對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估 氣管切開時(shí)機(jī) ? 有研究發(fā)現(xiàn)，早期選擇氣管切開術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和 ICU住院天數(shù)，同時(shí)可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后。 ? 鼻咽通氣道僅適用因舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道阻塞，應(yīng)注意鼻咽出血 經(jīng)口氣管插管 ? 優(yōu)點(diǎn)： 操作較易，插管的管徑相對(duì)較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除 ? 缺點(diǎn)： 影響會(huì)厭的功能，患者耐受性差 經(jīng)口氣管插管禁忌癥 ? 張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管 ? 無法后仰（如疑有頸椎骨折） 經(jīng)口氣管插管適應(yīng)癥 ? 嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開 ? 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn) ? 下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差 經(jīng)口氣管插管適應(yīng)癥 ? 存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸 ? 患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣 經(jīng)鼻氣管插管 ? 優(yōu)點(diǎn)： 較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受 ? 缺點(diǎn)： 管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流 經(jīng)鼻氣管插管 禁忌癥 ? 緊急搶救，特別是院前急救 ? 嚴(yán)重鼻或頜面骨折 ? 凝血功能障礙 ? 鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等 ? 顱底骨折 逆行氣管插管術(shù) ? 指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲經(jīng)喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管 逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)癥 ? 因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件下，無法看到聲帶甚至?xí)?，無法完成經(jīng)口或鼻氣管插管 逆行氣管插管術(shù)禁忌癥 ? 甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等 ? 無法張口 ? 穿刺點(diǎn)腫瘤或感染 ? 嚴(yán)重凝血功能障礙 ? 不合作者 推薦意見 1：機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管 （ D級(jí)） 氣管切開 優(yōu)點(diǎn) ? 管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除 ? 對(duì)會(huì)厭及聲帶功能影響少 ? 可進(jìn)口進(jìn)食 ? 耐受性好 ? 可長(zhǎng)期留置 氣管切開缺點(diǎn) ? 手術(shù)損傷 ? 遺留氣道狹窄、疤痕等影響再次人工氣道的建立 ? 手
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