【正文】 ： 通過改善肺泡通氣 、 提高吸氧濃度 、 增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。 對(duì)這類患者適時(shí)地使用機(jī)械通氣可以減少呼吸肌做功 ， 達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的 。 FB， XY Hospital ， CSU 2. 應(yīng)用指征 推薦意見 7：嚴(yán)重呼吸功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣 。 符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣 ： 經(jīng)積極治療后病情惡化；意識(shí)障礙； 呼吸形式嚴(yán)重異常 ， 如呼吸頻率35~40次 /分或 6~8次 /分 ， 或呼吸節(jié)律異常 ， 或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和 /或氧合障礙：PaO250mmHg， 尤其是充分氧療后仍 50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高 ， pH動(dòng)態(tài)下降 。 因此 ， 機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥 。 FB， XY Hospital ， CSU 無創(chuàng)正壓通氣（ NPPV） NPPV是指無需建立人工氣道的正壓通氣 ， 常通過鼻 /面罩等方法連接病人 。 NPPV與 IMV各自具有不同的適應(yīng)證和臨床地位 ， 兩者相互補(bǔ)充 ， 而不是相互替代 。 但患者必須具備使用 NPPV的基本條件：較好的意識(shí)狀態(tài) 、 咳痰能力 、 自主呼吸能力 、 血流動(dòng)力學(xué)狀況和良好的配合 NPPV的能力 。 但對(duì)于不同類型的急性呼吸衰竭 ， NPPV使用的支持證據(jù)不同 。 FB， XY Hospital ， CSU 2 呼吸機(jī)的選擇 要求能提供雙相的壓力控制 /壓力支持 ， 其提供的吸氣壓力可達(dá)到 20～ 30cmH2O， 能夠提供滿足患者吸氣需求的高流量氣體 （ 60～ 100L/min） ， 具備一些基本的報(bào)警功能；若用于 I型呼吸衰竭 ， 要求能提供較高的吸氧濃度 （ 50%） 和更高的流速需求 。BiPAP有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式 （ S模式 ， 相當(dāng)于 PSV+PEEP） 和后備控制通氣模式 （ T模式 ， 相當(dāng)于 PCV+PEEP） 。 FB， XY Hospital ， CSU BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則： IPAP/EPAP均從較低水平開始 ， 待患者耐受后再逐漸上調(diào) ， 直到達(dá)到滿意的通氣和氧合水平 ， 或調(diào)至患者可能耐受的最高水平 。 而可能失敗的相關(guān)因素為：較高的 APACHE II評(píng)分 ，意識(shí)障礙或昏迷 ， 對(duì) NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯 ， 胸片提示肺炎 ， 呼吸道分泌物很多 ， 高齡 ， 滿口缺齒 ， 營養(yǎng)不良等 。 FB， XY Hospital ， CSU ② 定壓型通氣： 以氣道壓力來管理通氣 ， 當(dāng)吸氣 負(fù)壓 達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時(shí) ， 吸氣停止 ， 轉(zhuǎn)換為呼氣 ， 故定壓型 通氣時(shí) ， 氣道壓力是設(shè)定的獨(dú)立參數(shù) ， 而通氣容量 （和流速 ） 是從屬變化的 ， 與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān) 。 CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的病人 ， 如麻醉 、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 、 神經(jīng)肌肉疾病 、 藥物過量等情況 。 FB， XY Hospital ， CSU ② 輔助通氣 （ Assisted Ventilation,AV） 依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開啟呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣 ， 當(dāng)存在自主呼吸時(shí) ， 氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī) ， 按預(yù)設(shè)的潮氣量 （定容 ） 或吸氣壓力 （ 定壓 ） 將氣體輸送給病人 ，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完成 。 FB， XY Hospital ， CSU 同步間歇指令通氣 ( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式 ， 在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣 ， 在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸 ， 指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量 （ 容量控制 SIMV） 或預(yù)設(shè)壓力 （ 壓力控制 SIMV） 的形式來進(jìn)行 。 參數(shù)設(shè)置： 壓力 、 觸發(fā)敏感度 ， 有些呼吸機(jī)有壓力上升速度 、 呼氣敏感度 （ ESENS） 。 FB， XY Hospital ， CSU 雙水平氣道正壓通氣 （ Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP） 是指自主呼吸時(shí) ， 交替給予兩種不同水平的氣道正壓 ， 高壓力水平 ( Phigh)和低壓力水平 （ Plow） 之間定時(shí)切換 ， 且其高壓時(shí)間 、 低壓時(shí)間 、 高壓水平 、 低壓水平各自獨(dú)立可調(diào) ， 利用從 Phigh切換至 Plow時(shí)功能殘氣量 （ FRC） 的減少 ， 增加呼出氣量 ， 改善肺泡通氣 。 FB， XY Hospital ， CSU 機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整 ： 在容量控制通氣模式下 ， 潮氣量的選擇應(yīng)確保足夠的氣體交換及病人的舒適性 ， 通常依據(jù)體重選擇 512ml/Kg,并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性 、 阻力進(jìn)行調(diào)整；依據(jù)肺機(jī)械參數(shù) ， 維持氣道壓最低時(shí)的 VT， 其壓力最高應(yīng)低于 3035cmH2O， 可避免氣壓傷及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 （ VILI） ；在壓力控制通氣模式下 ， 潮氣量是由選定的目標(biāo)壓力 、 呼吸系統(tǒng)的阻力及患者的自主呼吸方式?jīng)Q定的；最終應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整 。 /I： E設(shè)置： I:E的選擇是基于患者的血流動(dòng)力學(xué) 、 氧合狀態(tài)及自主呼吸水平 ， 適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人 機(jī)同步性 ， 自主呼吸患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為 1：—2；控制通氣患者 ， 為抬高平均氣道壓改善氧合可適當(dāng)延長吸氣時(shí)間及吸呼比 ， 但應(yīng)注意患者的舒適度 、監(jiān)測 PEEPI及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 。 PEEP常應(yīng)用于以 ARDS為代表的 I型呼吸衰竭 ，PEEP的設(shè)置在參照目標(biāo) PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上 ， 與FiO2與 VT聯(lián)合考慮 ， 雖然 PEEP設(shè)置的上限沒有共識(shí) ，但下限通常在 PV曲線的低拐點(diǎn) （ LIP） 或 LIP之上2H2O。 因此 ， 了解機(jī)械通氣的并發(fā)癥 ， 具有重要的臨床意義 。 因右主支氣管與氣管所成角度較小 ， 插管過深進(jìn)入右主支氣管 ， 可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸 。 注意插管時(shí)動(dòng)作輕柔 ， 準(zhǔn)確 ， 留管時(shí)間盡可能縮短可減少類似并發(fā)癥的發(fā)生 。 導(dǎo)致氣道梗阻的常見原因包括：導(dǎo)管扭曲 、 氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口 、 痰栓或異物阻塞管道 、 管道坍陷 、 管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突 、 氣管側(cè)壁或支氣管 。 FB， XY Hospital ， CSU 氣道出血 人工氣道的患者出現(xiàn)氣道出血 ， 特別是大量鮮紅色血液從氣道涌出時(shí) ， 往往威脅患者生命 ， 需要緊急處理。 由于氣管切開使氣流不經(jīng)過上呼吸道 ， 因此 ， 與氣管插管相比， 氣管切開具有許多優(yōu)點(diǎn)：易于固定及呼吸道分泌物引流；附加阻力低 ， 而且易于實(shí)施呼吸治療；能夠經(jīng)口進(jìn)食 ， 可作口腔護(hù)理；患者耐受性好 。 凝血機(jī)制障礙的患者 ， 術(shù)后出血發(fā)生率更高 。 非動(dòng)脈性出血可通過油紗條等壓迫止血 ， 一般 24h內(nèi)可改善 。 患者采用平臥位實(shí)施氣管切開 ，有助于防止空氣栓塞 。 皮下氣腫和縱隔氣腫本身并不會(huì)危及生命 ， 但有可能伴發(fā)張力性氣胸 ， 需密切觀察 。 (2)氣管切開后期出血 ： 主要與感染組織腐蝕切口周圍血管有關(guān) 。 一旦發(fā)生 ， 需緊急處理 。 (6)氣管軟化 ： 偶見 ， 見于氣管壁長期壓迫 ，氣管軟骨退行性變 、 軟骨萎縮而失去彈性 。 臨床表現(xiàn)因程度不同表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫 、 皮下氣腫 、 縱隔氣腫 、 心包積氣 、 氣胸等 ， 一旦發(fā)生張力性氣胸 ， 可危及患者生命 ， 必須立即處理 。 為了避免和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生 ，機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺(tái)壓 ， 吸氣末平臺(tái)壓不超過 3035cmH2O， 以避免氣壓傷 、 容積傷 ， 同時(shí)設(shè)定合適呼氣末正壓 ， 以預(yù)防萎陷傷 。 一旦發(fā)生 ， 會(huì)明顯延長住院時(shí)間 ， 增加住院費(fèi)用 ， 顯著增加病死率 。 FB， XY Hospital ， CSU 呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全 大約 1－ 5%的機(jī)械通氣患者存在脫機(jī)困難 。 因此 ， 臨床診斷呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全很困難 。 患者肌肉活檢顯示肌纖維萎縮 、 壞死和結(jié)構(gòu)破壞 ， 以及肌纖維中空泡形成 。 氧中毒 氧中毒即長時(shí)間的吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷 。 FB， XY Hospital ， CSU 3. 機(jī)械通氣對(duì)肺外器官功能的影響 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 低血壓與休克 機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓升高 ， 導(dǎo)致靜脈回流減少 ， 心臟前負(fù)荷降低 ， 其綜合效應(yīng)是心排出量降低 ， 血壓降低。 同時(shí) ， 由于左心室充盈不足 ， 導(dǎo)致室間隔左偏 ，又損害左心室功能 。 對(duì)其他臟器功能的影響 腎功能不全 機(jī)械通氣引起患者胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少，導(dǎo)致抗利尿激素釋放增加，導(dǎo)致機(jī)體水鈉潴留；同時(shí)機(jī)械通氣導(dǎo)致靜脈回流減少，使心臟前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心排出量降低，使腎臟血流灌注減少。 另外 ， PEEP的應(yīng)用可導(dǎo)致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙 ， 可出現(xiàn)高膽紅素血癥和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 。但鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用可導(dǎo)致血管擴(kuò)張和心排出量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快。 肌松劑完全抑制患者運(yùn)動(dòng) ， 抑制了咳嗽反射 ， 容易引起分泌物滁留， 導(dǎo)致或加重肺部感染 。 因此 ， 對(duì)于應(yīng)用肌松劑的患者 ， 必須重點(diǎn)護(hù)理 。 FB， XY Hospital ， CSU 呼吸機(jī)撤離 機(jī)械通氣的撤離過程是一個(gè) 非常 重要的臨床問題 。 近年來大量文獻(xiàn)證實(shí)呼吸機(jī)撤離計(jì)劃能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間 ， 降低機(jī)械通氣病人的病死率 。（推薦級(jí)別： A級(jí)） 導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進(jìn)行脫機(jī)的篩查試驗(yàn) ， 篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)內(nèi)容； ； ： PaO2 /FiO2＞ 150200； PEEP≤58 cmH2O； FiO2≤ ； pH≥； COPD病人 ： pH＞， PaO2＞ 50mmHg， FiO2＜ ， 沒有活動(dòng)的心肌缺血 ， 臨床上沒有顯著的低血壓 （ 不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺＜ 510μg/kg/min。 再插管使患者的院內(nèi)獲得性肺炎增加 8倍 ， 死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 612倍 。 （ 推薦級(jí)別： A級(jí) ） 原因與解釋： 符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能夠成功的脫機(jī) ， 因此 ， 要對(duì)患者自主呼吸的能力作出進(jìn)一步的判斷 ， 目前較準(zhǔn)確的預(yù)測脫機(jī)的方法是三分鐘自主呼吸試驗(yàn) ， 包括三分鐘 T管試驗(yàn)和 CPAP5cmH2O/psv試驗(yàn) ， 三分鐘自主呼吸試驗(yàn)期間醫(yī)生應(yīng)在病人床旁密切觀察患者的生命體征 ， 當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn) ， 轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣： FB， XY Hospital ， CSU 1 呼吸頻率 /潮氣量 （ L） （ 淺快指數(shù) ） 應(yīng)＜ 105 2 呼吸頻率應(yīng)＞ 8或＜ 35次 /分 3 自主呼吸潮氣量應(yīng)＞ 4毫升 /公斤 4 心率應(yīng)＜ 140次 /分或變化＜ 20%， 沒有新發(fā)的心律失常 5 氧飽和度應(yīng)＞ 90% 三分鐘自主呼吸通過后 ， 繼續(xù)自主呼吸 30120分鐘 ， 如患者能夠耐受可以確定脫機(jī)成功 ， 準(zhǔn)備拔除氣管插管 。 FB， XY Hospital ， CSU 表 5 常用的耐受 SBT的標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo) 準(zhǔn) 描 述 SBT成功的客觀指標(biāo) 血?dú)庵笜?biāo)： （ FiO240%,SpO2≥8590%；PaO2≥5060mmHg； pH≥； PaCO2增加 ≤10 mmHg） ； 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 （ HR＜ 120140次 /分； HR改變 20% ；收縮壓＜ 180–200 并＞90mmHg；血壓改變 20%， 不需要用血管活性藥等； 呼吸 （ 例如 ， RR≤3035次 /分； RR改變不＞ 50%） 。 氣管拔管后上氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)增加與機(jī)械通氣的時(shí)間 、 女性 、 創(chuàng)傷和反復(fù)或創(chuàng)傷性插管有關(guān) 。 還應(yīng)注意 ， 氣囊漏氣量變低可能是由于分泌物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄 。 在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的病人中 ， 咳嗽時(shí)的峰流速 如果大于 160L/min， 預(yù)示可以拔管 。 這些問題包括鎮(zhèn)痛 、 鎮(zhèn)靜劑的合理應(yīng)用 、 血容量 、 是否需要支氣管擴(kuò)張劑和心肌缺血 。Esteban的試驗(yàn)證明 ， 每天兩次的 SBT并不比每天一次更有優(yōu)勢 ， 而且只會(huì)浪費(fèi)不必要的臨床資源 。上述方法均可以安全地 、 自動(dòng)地降低通氣支持的水平 。 NPPV可以避免氣管插管 ， 也可以幫助有創(chuàng)通氣的撤離