機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南解讀-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 術(shù)操作需要時(shí)間，影響緊急搶救。 ? 高位頸椎損傷 氣管切開(kāi)禁忌癥 ? 切開(kāi)部位的感染或化膿 ? 切開(kāi)部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等 ? 嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。 推薦意見(jiàn) 3：應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)人工氣道的氣囊壓力 （ C級(jí)） 推薦意見(jiàn) 4：有條件的情況下 ， 建立人工氣道的患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引 （ B級(jí)） 推薦意見(jiàn) 5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施氣道濕化 （ C級(jí)） 推薦意見(jiàn) 6：呼吸機(jī)管路不必頻繁更換 ， 一旦污染則應(yīng)及時(shí)更換 。 ? 患者必須具備使用 NPPV的基本條件：較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有良好的配合NPPV的能力 無(wú)創(chuàng)正壓通氣禁忌癥 ? 意識(shí)障礙 ? 呼吸微弱或停止，無(wú)力排痰 ? 嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等） ? 未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫 ? 嚴(yán)重腹脹 ? 上氣道或頜面部損傷 /術(shù)后 /畸形 ? 不能配合 NPPV ? 其他 無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用 ? 對(duì)急性加重期 COPD（ AECOPD）、急性心源性肺水腫（ ACPE）和免疫抑制患者有效， ? 對(duì)支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、術(shù)后可能發(fā)生呼吸衰竭和拒絕插管者，可能有效，證據(jù)尚不充分，臨床可以試用 ? 對(duì)肺炎和和 ARDS患者 ，支持證據(jù)很有限，對(duì)病情相對(duì)較輕者才可試用 推薦意見(jiàn) 7： NPPV可作為 AECOPD和 ACPE患者的一線治療手段 。 （ E級(jí)） 機(jī)械通氣的基本模式 ? 定容型通氣 ? 定壓型通氣 定容型通氣 ? 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣 ? 常見(jiàn)的定容通氣模式有容量控制通氣（ VCV）、容量輔助 控制通氣（ VACV）、間歇指令通氣（ IMV）和同步間歇指令通氣（ SIMV）等，統(tǒng)稱為容量預(yù)置型通氣（ volume preset ventilation, VPV） 定壓型通氣 ? 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力且吸氣相維持該壓力水平，而VT是由氣道壓力與 PEEP之差及吸氣時(shí)間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力的影響 ? 常見(jiàn)的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（ PCV）、壓力輔助控制通氣（ PACV）、壓力控制 同步間歇指令通氣（ PCSIMV）、壓力支持通氣（ PSV）等， 統(tǒng)稱為壓力預(yù)置型通氣（ pressure preset ventilation,PPV） 控制通氣（ CV） ? 呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸 /呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功 ? CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過(guò)量 控制通氣優(yōu)點(diǎn) ? 呼吸機(jī)提供全部的呼吸功 ? 便于對(duì)呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源性 PEEP、阻力、肺機(jī)械參數(shù)監(jiān)測(cè) CV缺點(diǎn) ? 參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過(guò)度通氣 ? 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用 將 導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴 ? 容易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，增加 鎮(zhèn)靜劑或肌松劑 用量 輔助通氣（ AV） ? 依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機(jī)共同完成。 其它模式 ? 高頻振蕩通氣 (HFOV) ? 成比例輔助通氣（ Proportional Assist Ventilation,PAV） 高頻振蕩通氣 (HFOV) ? 特點(diǎn)： 通過(guò)提高肺容積、減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的 1/5～ 1/15）、避免高濃度吸氧等機(jī)制改善氧合及減少肺損傷，是目前先進(jìn)的高頻通氣技術(shù) ? 應(yīng)用指征 : 主要用于重癥 ARDS患者： FiO2 時(shí) P aO2/FiO2 200mmHg、 持續(xù) 24 hrs，并且平均氣道壓（ MAP） 20cmH2O（或 PEEP 15cmH2O），或氧合指數(shù)（ OI） 20mmHg（氧合指數(shù) =平均氣道壓 吸入氧濃度 100/氧分壓） 參數(shù)設(shè)置 ? 平均氣道壓 Pmean：為基礎(chǔ)氣道壓，其大小與PaO2關(guān)系最為密切。增加 I/E有助于降低 PaCO2和改善氧合 ? 側(cè)枝氣流： 40～ 60L/min ? 氣囊漏氣：有助于降低 PaCO2 ? 肺復(fù)張法（ RM）的應(yīng)用：聯(lián)合應(yīng)用 RM可進(jìn)一步改善氧合 成比例輔助通氣（ PAV） ? 是一種同步部分通氣支持，呼吸機(jī)送氣與患者用力成比例， PAV的目標(biāo)是讓患者舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平。 ? 肌松劑抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，導(dǎo)致或加重肺部感染。可接受的再插管率應(yīng)該在 515%之間。 ? 若三分鐘 SBT通過(guò)，繼續(xù)自主呼吸 30120分鐘，如患者能夠耐受可以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。 ? 上氣道梗阻或患者氣道保護(hù)能力差、氣道分泌物清除能力不足。 McMaster 等 報(bào)道：心臟術(shù)后患者 5個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，使用較低劑量的鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜藥物可提前拔管 [ ? 手術(shù)后患者的呼吸驅(qū)動(dòng)力不夠時(shí)，可應(yīng)用 ACV
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