【正文】 二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 一、主要問題及更改的總結(jié) AED 使用 AED 的注意事項(xiàng) 3. 目前可在無法使用手動除顫器的情況下為嬰兒 使用 AED 5. 1 次電擊方案與 3 次電擊程序治療心室顫動的對比 的對比 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 二、自動體外除顫器 2021 （舊） ： 《 2021 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指中規(guī)定了成功的社區(qū)非專業(yè)施救者 AED 項(xiàng)目的四個組成部分： ，通常要求由醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督 AED 使用的培訓(xùn) EMS系統(tǒng)連接 4. 質(zhì)量持續(xù)改造程序 2021（稍有修改） ： 建議公共場所安保人員進(jìn)行第一目擊者心肺復(fù)蘇并使用 AED，以提高院外心臟驟停的存活率。醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測從倒下到首次電擊之間的間隔時(shí)間和復(fù)蘇后果。 2021（新） ： 如果嘗試使用 AED 為 1 至 8 歲兒童除顫，施救者應(yīng)使用兒科型劑量衰減 AED（如果有）。如果二者都沒有，可以使用普通 AED。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 三、先給予電擊與進(jìn)行心肺復(fù)蘇 2021（重新確認(rèn)的 2021 版建議） ： 如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場有 AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用 AED。在上述情況下，可以考慮進(jìn)行 1189。但對于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過 3 分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。在這兩項(xiàng)研究中，雖然在給予電擊之前進(jìn)行 1189。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 四、 1次電擊方案與 3次電擊方案 2021 （未更改 2021 版本的內(nèi)容） ： 在國際復(fù)蘇聯(lián)盟 (ILCOR) 在 2021 國際指南會議上提出心肺復(fù)蘇與心血管急救及治療建議時(shí)，兩項(xiàng)新發(fā)表的人體研究對使用 1 次電擊方案與 3 次電擊方案治療心室顫動導(dǎo)致的心臟驟停進(jìn)行了比較。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 五、除顫波形和能量級別 （未更改 2021 版本的內(nèi)容） ： ● 院外和院內(nèi)研究的數(shù)據(jù)表明，如果雙相波形電擊的能量設(shè)定相當(dāng)于 200 J 或更低的單相波電擊，則終止心室顫動的成功率相當(dāng)或更高。不同制造商采用不同的雙相波形電擊配置，而且并未直接比較為人體使用這些配置的相對有效性。第二次及后續(xù)的劑量是 4 J/kg。對于后續(xù)電擊，能量級別應(yīng)至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級別，但不超過 10 J/kg 或成人最大劑量。需要更多研究。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 六、電極位置 2021 （舊） ： 施救者應(yīng)將 AED 電極片貼到患者裸露胸部上的傳統(tǒng)胸骨 頂端（前 側(cè)）位置?？梢愿鶕?jù)個別患者的特征，考慮使用任意三個替代電極片位置（前 后、前 左肩胛以及前 右肩胛）。沒有研究直接評估了電極片或電極板的位置對除顫成功與否（以恢復(fù)自主循環(huán)為標(biāo)準(zhǔn)）的影響。應(yīng)該避免將電極片或電極板直接放在植入裝置上。單極起搏的起搏器尖峰可能會使 AED 軟件混淆，并妨礙心室顫動檢測（進(jìn)而妨礙給予電擊）。根據(jù)已發(fā)表的、使用指數(shù)截尾波對心房纖顫進(jìn)行選擇性電復(fù)律治療的經(jīng)驗(yàn)推斷，首劑量可以在 100 至 120 J 之間，并可根據(jù)需要增強(qiáng)。成人心房撲動和其他室上性心律的電復(fù)律治療通常需要較低能量；使用單相波或雙相波裝置時(shí)，一般采用 50 J 至 100 J 的首劑量即可。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 2021 （舊） ： 沒有足夠的證據(jù)可用于為單型性室性心動過速給出 建議的雙相波劑量。尚未發(fā)現(xiàn)針對該心律的中期研究，所以通過綜合編寫組專家的意見給出建議值。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 九、纖顫波型分析用于預(yù)測后果 2021（未更改 2021 版本的內(nèi)容） ： 心室顫動波形分析在復(fù)蘇過 程中指導(dǎo)除顫治療的價(jià)值并不確定。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 心肺復(fù)蘇裝置 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 一、主要問題及更改的總結(jié) 到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)用于院外基礎(chǔ)生命支持進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)（手動）心肺復(fù)蘇時(shí)始終具有出色性能的裝置，而且除了除顫器以外，其他設(shè)備都不能一貫地提高院外心臟驟停的長期存活率。如果由訓(xùn)練有素的操作者用于特定的患者，某些替代心肺復(fù)蘇技術(shù)可以改善血流動力學(xué)或短期存活率。 理由：根據(jù)部分研究的結(jié)果，胸前捶擊可以治療室性心動過速。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 三、心肺復(fù)蘇裝置 ● 多種機(jī)械心肺復(fù)蘇裝置已成為近期臨床研究的重點(diǎn)。) 與手動心肺復(fù)蘇進(jìn)行比較， 結(jié)果證明 4 小時(shí)存活率并未提高且在使用裝置的情況下神經(jīng)功能惡化。在難以一直實(shí)施傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的情況下（例如，做一些輔助檢查用于診斷時(shí)），可以考慮使用上述裝置。 環(huán)。 ，在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的心臟驟停后治療，同時(shí)由專家對患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評估。 2021（新）： 目前，建議在圍停搏期為插管患者持續(xù)使用二氧化碳波形圖進(jìn)行定量分析。由于患者氣管插管在轉(zhuǎn)移過程中移位的風(fēng)險(xiǎn)日益增加；操作者應(yīng)在通氣時(shí)觀察連續(xù)的二氧化碳波形，以確認(rèn)和監(jiān)測氣管插管的位置。與此相對應(yīng)，恢復(fù)自主循環(huán)可能導(dǎo)致 PETCO2 突然增加。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 理由： 治療心臟驟停時(shí)，高級生命支持干預(yù)措施建立在實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)上，這是為了提高恢復(fù)自主循環(huán)的可能性。 《 2021 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》中注明，最好通過監(jiān)護(hù)生理參數(shù)來指導(dǎo)心肺復(fù)蘇，包括足夠的氧氣和早期除顫，同時(shí)由高級生命支持操作者評估并治療可能的心臟驟?；静∫颉? 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 五、新的用藥方案 2021（舊）： 阿托品過去包含在高級生命支持的無脈性心臟驟停流程中：對于心搏停止或出現(xiàn)緩慢無脈性心電活動的患者，可考慮使用阿托品。目前，高級生命支持和兒科高級生命支持 (PALS) 中的建議和流程對無脈性心電活動 /心搏停止的治療保持一致。 ●為成人治療有癥狀的不穩(wěn)定型心動過 緩時(shí)，建議輸注增強(qiáng)心律藥物以作為起 搏的一種替代治療 。 ●因?yàn)橛辛擞嘘P(guān)安全和可能的有效性的新證據(jù)，現(xiàn)在可考慮在未分 化的穩(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬 QRS 波群心動過速的早期處理 中使用腺苷，前提是心律規(guī)則。另外，提出了相關(guān)建議以優(yōu)化血流動力、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)支持，確定并治療可逆的驟停病因，監(jiān)測體溫并考慮對體溫調(diào)節(jié)異常進(jìn)行治療。應(yīng)根據(jù)指征提供低溫治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) (PCI)（另請參閱“急性冠狀動脈綜合癥”部分）。雖然還無法確定上述集束化多項(xiàng)治療的單獨(dú)療效，但通過將這些治療組合為一個整體系統(tǒng)，則可以達(dá)到提高出院存活率的目的。 ●在心臟驟停后期間確定患者是否不可能實(shí)現(xiàn)有意義的神經(jīng)功能恢復(fù)是極大的臨床挑戰(zhàn)，需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。 2021（新）： 恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測動脈氧合血紅蛋白飽和度。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 理由： 實(shí)際上，應(yīng)盡可能將氧合血紅蛋白飽和度保持在 94% 至 99% 之間。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 九、心臟驟停治療的初始目標(biāo)和長期關(guān)鍵目標(biāo) 1. 恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注 2. 轉(zhuǎn)移 /運(yùn)輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房 3. 識別并治療急性冠狀動脈綜合癥 (ACS) 和其他可逆病因 4. 控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 5. 預(yù)測、治療和防止多器官功能障礙。 ●因?yàn)橐褜⒅攸c(diǎn)更改為提高預(yù)后功能，所以神經(jīng)系統(tǒng)評估是存活者常規(guī)評估的主要環(huán)節(jié)。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 十、特殊復(fù)蘇環(huán)境 2021（舊）： 包括與患者（即圍停搏期情況）有關(guān)的十種具體 情況。這類情況并不常見，難以展開隨機(jī)臨床試驗(yàn)以比較治療結(jié)果。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 急性冠狀動脈綜合癥 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 一、主要問題及更改的總結(jié) ● 《 2021 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》 中的急性冠狀動脈綜合癥評估和治療建議已被更新，以規(guī)定醫(yī)務(wù)人員為出現(xiàn)癥狀后最初幾小時(shí)內(nèi)懷疑或確定患有急性冠狀動脈綜合癥的患者進(jìn)行治療的治療范圍。 ? 治療急性冠狀動脈綜合癥的急性致命并發(fā)癥，如心室顫動、 無脈性室性心動過速、不穩(wěn)定型心動過速和有癥狀的心動過緩。 2021 年以后的 《 美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》 建議使用院外 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，該方法被證明可縮短溶栓治療再灌注時(shí)間。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 五、發(fā)生心臟驟停后確定患有 STEMI 或懷疑患有急性冠脈綜合癥患者的綜合治療 對于在心臟驟停后復(fù)蘇的成人患者，已證明在執(zhí)行經(jīng)皮冠狀動脈介入后取得滿意效果。發(fā)生院外心臟驟停后，在進(jìn)行 PCI 以前患者普遍出現(xiàn)昏迷的臨床表現(xiàn)，不應(yīng)作為進(jìn)行血管造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入的禁忌癥（另請參閱“心臟驟停后的治療”部分）。 2021（新）： 如果氧合血紅蛋白飽和度高于 94%，則無需為沒有呼吸窘迫癥狀的患者補(bǔ)充氧氣。如果患者呼吸困難、出現(xiàn)低氧血癥或有明顯心力衰竭癥狀，則操作者應(yīng)逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度在 94%