【正文】 謝謝！ 。如果硝化甘油不能緩解胸部不適，則指示為 STEMI 使用嗎啡。不過(guò)，目前的證據(jù)不足以支持在治療無(wú)并發(fā)癥的急性冠脈綜合癥時(shí)常規(guī)性地使用它。對(duì)于發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎給予嗎啡。嗎啡是首選鎮(zhèn)痛藥，用于對(duì)硝化甘油無(wú)反應(yīng)的疼痛，但不建議為可能低血容量的患者使用它。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 六、急救常規(guī)治療變更（包括吸氧和嗎啡） 2021（舊）： 建議為有明顯肺水腫癥狀或動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度低于 90% 的所有患者吸氧。在發(fā)生心臟驟停后心電圖可能不敏感或產(chǎn)生誤導(dǎo)，即使并未出現(xiàn)明顯的 STEMI 癥狀，也應(yīng)該對(duì)推測(cè)因缺血性心臟病導(dǎo)致心臟驟停的患者在恢復(fù)自主循環(huán)后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管造影。應(yīng)該在標(biāo)準(zhǔn)化心臟驟停后方案中包括心臟導(dǎo)管，將其作為整體策略的一個(gè)部分以提高這類(lèi)患者神經(jīng)功能恢復(fù)正常的幾率。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 四、分流到可進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 (PCI) 的醫(yī)院 以上建議提供在發(fā)生心臟驟停后將患者分流到經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入中心的標(biāo)準(zhǔn)。最新研究還證明，院外 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖可以縮短主要經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 (PCI) 的時(shí)間，而且在 PCI 為所選策略時(shí)有助于分流到特定醫(yī)院。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 三、院外 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 STEMI 治療系統(tǒng)一個(gè)重要且關(guān)鍵的組成部分是院外 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、由急救操作者傳送和解讀并預(yù)先通知接收機(jī)構(gòu)。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 二、 ST 段抬高心肌梗塞 (STEMI) 患者的治療系統(tǒng) 合理的 ST 段抬高心肌梗塞 (STEMI) 治療方法需要在綜合 STEMI 治療系統(tǒng)中包括社區(qū)、急救系統(tǒng)、醫(yī)生和醫(yī)院資源。 ? 避免出現(xiàn)主要心臟不良事件：死亡、非致命性心肌梗塞以及需要緊急進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)。 ● 對(duì)患有急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的患者進(jìn)行治療的首要目標(biāo)與早期版本 《 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》 以及 《 AHA/ ACC 指南 》 中包括的目標(biāo)一致。對(duì)應(yīng)主題包括圍停搏期積極治療，這對(duì)于防止心臟驟停非常重要，并有可能需要基礎(chǔ)生命支持和高級(jí)生命支持指南中定義的常規(guī)或典型治療以外的治療。因此，在上述特殊情況下，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者根據(jù)有限證據(jù)得出的臨床指南和推論進(jìn)行“非基礎(chǔ)治療”。 理由：特殊情況下的心臟驟?？赡苄枰扇√厥獾闹委熁虺绦颍５幕A(chǔ)生命支持或高級(jí)生命支持操作不包括這些治療和程序。 2021（新）： 為十五種特殊心臟驟停情況給出特定的治療建議。 ●進(jìn)行低溫治療時(shí)的預(yù)后評(píng)估會(huì)發(fā)生變化，對(duì)于患者、看護(hù)人和家人，有資格 為這類(lèi)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估的專(zhuān)家以及結(jié)合適當(dāng)預(yù)后工具非常重要。 盡早發(fā)現(xiàn)有可能治療的癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀非常重要。 懷疑患有急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的患者應(yīng)分流到具有冠狀動(dòng)脈血管造影和再灌注介入治療能力（主要經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入） 的機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)應(yīng)該擁有具備監(jiān)護(hù)多器官功能障礙的患者經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，而且可及時(shí)開(kāi)始適當(dāng)?shù)男呐K驟停后治療（包括低溫治療）。 這包括避免過(guò)度通氣和氧過(guò)多。高級(jí)生命支持和兒科高級(jí)生命支持專(zhuān)家一致認(rèn)為， 在裝置可用的情況下，應(yīng)該根據(jù)監(jiān)測(cè)的氧合血紅蛋白飽和度逐步調(diào)整吸氧濃度，以保證飽和度在 94% 到 100% 之間。雖然《 2021 國(guó)際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南及治療建議 》 的成人高級(jí)生命支持工作組 2,3 并未發(fā)現(xiàn)足夠證據(jù)來(lái)建議具體的撤離吸氧方案，但近期研究 5 已表明了恢復(fù)自主循環(huán)后組織內(nèi)氧過(guò)多會(huì)產(chǎn)生有害影響。由于氧合血紅蛋白飽和度為 100% 可能對(duì)應(yīng)可能的對(duì)應(yīng)肺泡 動(dòng)脈氧分壓差 (PaO2) 為大約 80 至 500 mm Hg 之間的任意值，所以飽和度為 100% 時(shí)通常可以取消給予 FIO2，前提是飽和度可以保持為 ≥ 94%。如果有適當(dāng)?shù)难b置，應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度 ≥ 94%。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 八、在恢復(fù)自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度 2021（舊）： 未提供有關(guān)取消吸氧的具體信息。在考慮給予有限治療或撤去維持生命治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，特別是在恢復(fù)自主循環(huán)后的早期階段。因此，在采用低溫治療后，過(guò)去可用于預(yù)測(cè)心臟驟停后患者預(yù)后不良的特征或檢查結(jié)果可能不再適用預(yù)測(cè)預(yù)后不良。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 七、低溫對(duì)預(yù)后的影響 ● 許多研究已嘗試確定發(fā)生心臟驟停的昏迷患者是否有望實(shí)現(xiàn)有意義的神經(jīng)功能恢復(fù)，并提出了預(yù)后不良結(jié)論的判別準(zhǔn)則，但過(guò)去制定的準(zhǔn)則是根據(jù)未采用低溫治療方法的心臟驟停后患者總結(jié)的。程序化心臟驟停后治療強(qiáng)調(diào)采用多學(xué)科的程序，主要包括優(yōu)化血流動(dòng)力、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功能（包括低溫治療）， 可能能夠提高在發(fā)生院內(nèi)或院外心臟驟停后已恢復(fù)自主循環(huán)的患者的出院存活率。由于在心臟驟停后往往會(huì)發(fā)生癲癇癥狀，應(yīng)進(jìn)行腦電圖檢查以診斷癲癇并盡快給出解讀，并在昏迷患者恢復(fù)自主循環(huán)后頻繁或持續(xù)地進(jìn)行監(jiān)測(cè)。治療應(yīng)包括心肺復(fù)蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持。不過(guò)，目前支持這些建議的證據(jù)有限。建議采取低溫治療，以便在發(fā)生心室顫動(dòng)心律時(shí)，提高有目擊者室顫型心臟驟停的昏迷成人患者的存活率。對(duì)于有癥狀或不穩(wěn)定型心動(dòng)過(guò)緩， 現(xiàn)在建議靜脈 (IV) 輸注增強(qiáng)心律藥物，因?yàn)樵诎⑼衅窡o(wú)效的情況 下，這與經(jīng)皮起搏同樣有效。為此，已從心臟驟停流程中去除阿托品。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 理由： ●對(duì)成人有癥狀的心律失常治療內(nèi)容做出了幾處重要更改。必須注意，腺苷不得用于非規(guī)則寬 QRS 波群心動(dòng)過(guò)速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致心律變成室顫。 ●有脈搏心動(dòng)過(guò)速的流程已簡(jiǎn)化。 2021（新）： ●不再建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng) /心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉。在心動(dòng)過(guò)速流程中，僅建議在可能發(fā)生規(guī)則的窄 QRS 波群折返室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)給予腺苷。雖然仍然建議采取血管通路、給藥以及高級(jí)氣道置入等措施，但這些操作不應(yīng)導(dǎo)致胸外按壓明顯中斷，也不應(yīng)延誤電擊。目前，沒(méi)有確定性的臨床證據(jù)可證明早期插管或藥物治療可提高神經(jīng)功能正常和出院存活率 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 四、不再?gòu)?qiáng)調(diào)裝置、藥物和其他操作 兩版高級(jí)生命支持流程都使用簡(jiǎn)單格式，主要探討對(duì)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生最大影響的干預(yù)。 《 2021美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》仍然以此為強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)。在 2021 年以前，高級(jí)生命支持課程假定已給予有效心肺復(fù)蘇，以在特殊復(fù)蘇環(huán)境下使用的附加手動(dòng)除顫、藥物治療、高級(jí)氣道處理以及其他補(bǔ)充處理選擇為主要內(nèi)容。 2021（新）： 傳統(tǒng)高級(jí)生命支持心臟驟停流程經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)化和綜合， 以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓， 保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過(guò)度通氣）的重要性，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)在心肺復(fù)蘇的非中斷期間組織高級(jí)生命支持操作。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 三、簡(jiǎn)化的高級(jí)生命支持流程及新流程（圖 4） 2021（舊）： 《 2021 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》 中引用相同的優(yōu)先順序。心輸出量降低或已恢復(fù)自主循環(huán)但再次心臟驟?；颊叩? PETCO2 也會(huì)降低。 ● 由于血液必須通過(guò)肺部循環(huán)，二氧化碳才能被呼出并對(duì)其進(jìn)行測(cè)量，所以二氧化碳圖也可以用作胸外按壓有效性的生理指標(biāo)并用于檢測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)。雖然可選擇其他確認(rèn)氣管插管位置的方法，但其可靠性都無(wú)法與持續(xù)二氧化碳波形圖相比。在為成人使用二氧化碳波形圖進(jìn)行定量分析方面，目前的應(yīng)用包括確認(rèn)氣管插管位置以及根據(jù)呼氣末二氧化碳 (PETCO2) 值監(jiān)護(hù)心肺復(fù)蘇質(zhì)量和檢測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)的建議（請(qǐng)參閱圖 ）。 《 2021 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》 中注明，PETCO2 監(jiān)測(cè)值可以用作了解心肺復(fù)蘇過(guò)程中產(chǎn)生的心輸出量的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)。這通常包括使用低溫治療。 ，因?yàn)樗坏踩?，而且在未分化的、?guī)則的 、單型性、寬 QRS 波群心動(dòng)過(guò)速的早期處理中，對(duì)于治療和診斷都有幫助。 (PEA)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品。 ，并提出了替代的概念性設(shè)計(jì)流程以強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性。 ●為防止發(fā)生延誤并最大限度地提高有效性，應(yīng)該經(jīng)常為使用心肺復(fù)蘇 裝置的操作者提供前期培訓(xùn)、長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和再培訓(xùn)計(jì)劃 。 ●采用機(jī)械活塞裝置的病例分析報(bào)告了不同的成功度。需要進(jìn)一步的研究，才能確定現(xiàn)場(chǎng)的特定因素和安裝裝置的經(jīng)驗(yàn)是否可能影響其有效性。 ●在一項(xiàng)多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將為院外心臟驟停進(jìn)行壓力分散帶心肺復(fù)蘇 (AutoPulse174。使用這些裝置開(kāi)始治療（即應(yīng)用和擺放裝置）有可能延誤或中斷為心臟驟?；颊邔?shí)施心肺復(fù)蘇，所以應(yīng)對(duì)施救者進(jìn)行培訓(xùn)以盡可能減少胸外按壓或除顫過(guò)程中的中斷，并應(yīng)該根據(jù)需要進(jìn)行再培訓(xùn)。胸前捶擊不應(yīng)延誤開(kāi)始心肺復(fù)蘇或除顫。不過(guò)，通過(guò) 2 組數(shù)量較多的病例分析發(fā)現(xiàn)，在心室顫動(dòng)病例中進(jìn)行胸前捶擊不能恢復(fù)自主循環(huán)。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動(dòng)過(guò)速（包括無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速）患者進(jìn)行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 2021（舊）： 過(guò)去未給出建議。與傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇相比， 這些方法通常需要更多的人員、培訓(xùn)和裝置，或者僅適用于特定的環(huán)境?！?2021 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》 中的這一部分包含近期臨床試驗(yàn)的總結(jié)。如果經(jīng)皮起搏失敗，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、有經(jīng)驗(yàn)的操作者可以開(kāi)始經(jīng)中心靜脈心內(nèi)起搏。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院