【正文】 承德市中心醫(yī)院 七、低溫對(duì)預(yù)后的影響 ● 許多研究已嘗試確定發(fā)生心臟驟停的昏迷患者是否有望實(shí)現(xiàn)有意義的神經(jīng)功能恢復(fù)，并提出了預(yù)后不良結(jié)論的判別準(zhǔn)則，但過(guò)去制定的準(zhǔn)則是根據(jù)未采用低溫治療方法的心臟驟停后患者總結(jié)的。近期報(bào)告中記錄，雖然在傳統(tǒng)的心臟驟停后 3 天的預(yù)測(cè)時(shí)間范圍內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查或神經(jīng)電生理研究已預(yù)測(cè)預(yù)后不良，但在采用低溫治療的心臟驟停后患者中偶見(jiàn)預(yù)后良好的病例。因此，在采用低溫治療后，過(guò)去可用于預(yù)測(cè)心臟驟停后患者預(yù)后不良的特征或檢查結(jié)果可能不再適用預(yù)測(cè)預(yù)后不良。 ●在心臟驟停后期間確定患者是否不可能實(shí)現(xiàn)有意義的神經(jīng)功能恢復(fù)是極大的臨床挑戰(zhàn)，需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。在考慮給予有限治療或撤去維持生命治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，特別是在恢復(fù)自主循環(huán)后的早期階段。 ●由于對(duì)移植組織和器官的需求日益增多，所有治療心臟驟停后患者的 操作者團(tuán)隊(duì)都應(yīng)實(shí)施及時(shí)、有效、獲得患者家屬支持且符合患者意愿的 適當(dāng)組織和器官捐獻(xiàn)程序。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 八、在恢復(fù)自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐漸降低吸氧濃度 2021（舊）： 未提供有關(guān)取消吸氧的具體信息。 2021（新）： 恢復(fù)循環(huán)后，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度。如果有適當(dāng)?shù)难b置，應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度 ≥ 94%。假設(shè)有適當(dāng)?shù)难b置，在恢復(fù)自主循環(huán)后，應(yīng)該將吸氧濃度 (FIO2) 調(diào)整到需要的最低濃度，以實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度 ≥ 94%，目的是避免組織內(nèi)氧過(guò)多并確保輸送足夠的氧。由于氧合血紅蛋白飽和度為 100% 可能對(duì)應(yīng)可能的對(duì)應(yīng)肺泡 動(dòng)脈氧分壓差 (PaO2) 為大約 80 至 500 mm Hg 之間的任意值，所以飽和度為 100% 時(shí)通?？梢匀∠o予 FIO2，前提是飽和度可以保持為 ≥ 94%。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 理由： 實(shí)際上，應(yīng)盡可能將氧合血紅蛋白飽和度保持在 94% 至 99% 之間。雖然《 2021 國(guó)際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南及治療建議 》 的成人高級(jí)生命支持工作組 2,3 并未發(fā)現(xiàn)足夠證據(jù)來(lái)建議具體的撤離吸氧方案，但近期研究 5 已表明了恢復(fù)自主循環(huán)后組織內(nèi)氧過(guò)多會(huì)產(chǎn)生有害影響。如上所述，血氧飽和度為 100%可能對(duì)應(yīng)肺泡 動(dòng)脈氧分壓差 (PaO2) 為大約 ~80 至 500 mmHg 之間的任意值。高級(jí)生命支持和兒科高級(jí)生命支持專家一致認(rèn)為， 在裝置可用的情況下，應(yīng)該根據(jù)監(jiān)測(cè)的氧合血紅蛋白飽和度逐步調(diào)整吸氧濃度，以保證飽和度在 94% 到 100% 之間。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 九、心臟驟停治療的初始目標(biāo)和長(zhǎng)期關(guān)鍵目標(biāo) 1. 恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注 2. 轉(zhuǎn)移 /運(yùn)輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房 3. 識(shí)別并治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 (ACS) 和其他可逆病因 4. 控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 5. 預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能障礙。 這包括避免過(guò)度通氣和氧過(guò)多。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 ● 心臟驟停后患者的綜合治療策略的主要目標(biāo)是在經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的多學(xué)科環(huán)境中持續(xù)地按綜合治療計(jì)劃進(jìn)行治療，以恢復(fù)正常或基本正常的功能狀態(tài)。 懷疑患有急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的患者應(yīng)分流到具有冠狀動(dòng)脈血管造影和再灌注介入治療能力（主要經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入） 的機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)應(yīng)該擁有具備監(jiān)護(hù)多器官功能障礙的患者經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，而且可及時(shí)開始適當(dāng)?shù)男呐K驟停后治療（包括低溫治療）。 ●因?yàn)橐褜⒅攸c(diǎn)更改為提高預(yù)后功能，所以神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估是存活者常規(guī)評(píng)估的主要環(huán)節(jié)。 盡早發(fā)現(xiàn)有可能治療的癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀非常重要。 癲癇的診斷可能非常困難，特別是在進(jìn)行低溫治療和使用神經(jīng)肌肉阻滯藥物后，所以腦電圖監(jiān)測(cè)已成為這類患者的重要診斷工具。 ●進(jìn)行低溫治療時(shí)的預(yù)后評(píng)估會(huì)發(fā)生變化，對(duì)于患者、看護(hù)人和家人，有資格 為這類患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估的專家以及結(jié)合適當(dāng)預(yù)后工具非常重要。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 十、特殊復(fù)蘇環(huán)境 2021（舊）： 包括與患者（即圍停搏期情況）有關(guān)的十種具體 情況。 2021（新）： 為十五種特殊心臟驟停情況給出特定的治療建議。研究的主題包括哮喘、過(guò)敏、妊娠、肥胖癥（新）、肺栓塞 （新）、電解質(zhì)失衡、中毒、外傷、凍僵、雪崩（新）、溺水、電擊 /閃電打擊、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 (PCI)（新）、心臟填塞（新）以及心臟手術(shù)（新）。 理由：特殊情況下的心臟驟?？赡苄枰扇√厥獾闹委熁虺绦?，正常的基礎(chǔ)生命支持或高級(jí)生命支持操作不包括這些治療和程序。這類情況并不常見(jiàn)，難以展開隨機(jī)臨床試驗(yàn)以比較治療結(jié)果。因此，在上述特殊情況下，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者根據(jù)有限證據(jù)得出的臨床指南和推論進(jìn)行“非基礎(chǔ)治療”。已對(duì) 《 2021 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》 包括的主題進(jìn)行研究、更新并增加為 15 種具體的心臟驟停情況。對(duì)應(yīng)主題包括圍停搏期積極治療，這對(duì)于防止心臟驟停非常重要，并有可能需要基礎(chǔ)生命支持和高級(jí)生命支持指南中定義的常規(guī)或典型治療以外的治療。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 一、主要問(wèn)題及更改的總結(jié) ● 《 2021 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》 中的急性冠狀動(dòng)脈綜合癥評(píng)估和治療建議已被更新，以規(guī)定醫(yī)務(wù)人員為出現(xiàn)癥狀后最初幾小時(shí)內(nèi)懷疑或確定患有急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的患者進(jìn)行治療的治療范圍。 ● 對(duì)患有急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的患者進(jìn)行治療的首要目標(biāo)與早期版本 《 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》 以及 《 AHA/ ACC 指南 》 中包括的目標(biāo)一致。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 ?減少患有急性心肌梗塞患者的心肌壞死范圍，從而保留左心室功能、防止心力衰竭并減少其他心血管并發(fā)癥。 ? 避免出現(xiàn)主要心臟不良事件：死亡、非致命性心肌梗塞以及需要緊急進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)。 ? 治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的急性致命并發(fā)癥，如心室顫動(dòng)、 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速、不穩(wěn)定型心動(dòng)過(guò)速和有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 二、 ST 段抬高心肌梗塞 (STEMI) 患者的治療系統(tǒng) 合理的 ST 段抬高心肌梗塞 (STEMI) 治療方法需要在綜合 STEMI 治療系統(tǒng)中包括社區(qū)、急救系統(tǒng)、醫(yī)生和醫(yī)院資源。這包括旨在識(shí)別急性冠脈綜合癥癥狀的培訓(xùn)程序、制定急救方案以作為呼叫中心初步指示并用于院外干預(yù)，還需要制定急救科室 (ED) 和醫(yī)院程序以用于在確診急性冠脈綜合癥并確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)后在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間或內(nèi)部進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 三、院外 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖 STEMI 治療系統(tǒng)一個(gè)重要且關(guān)鍵的組成部分是院外 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、由急救操作者傳送和解讀并預(yù)先通知接收機(jī)構(gòu)。 2021 年以后的 《 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 》 建議使用院外 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，該方法被證明可縮短溶栓治療再灌注時(shí)間。最新研究還證明，院外 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖可以縮短主要經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 (PCI) 的時(shí)間，而且在 PCI 為所選策略時(shí)有助于分流到特定醫(yī)院。在急救或急診室醫(yī)生啟動(dòng)包括心臟導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室在內(nèi)的心臟病治療團(tuán)隊(duì)時(shí)，觀察到可明顯縮短再灌注時(shí)間。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 四、分流到可進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 (PCI) 的醫(yī)院 以上建議提供在發(fā)生心臟驟停后將患者分流到經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入中心的標(biāo)準(zhǔn)。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 五、發(fā)生心臟驟停后確定患有 STEMI 或懷疑患有急性冠脈綜合癥患者的綜合治療 對(duì)于在心臟驟停后復(fù)蘇的成人患者，已證明在執(zhí)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入后取得滿意效果。應(yīng)該在標(biāo)準(zhǔn)化心臟驟停后方案中包括心臟導(dǎo)管，將其作為整體策略的一個(gè)部分以提高這類患者神經(jīng)功能恢復(fù)正常的幾率。對(duì)于因心室顫動(dòng)發(fā)生院外心臟驟停的患者，建議進(jìn)行急診血管造影以立即實(shí)現(xiàn)梗塞相關(guān)動(dòng)脈的血管再建。在發(fā)生心臟驟停后心電圖可能不敏感或產(chǎn)生誤導(dǎo)，即使并未出現(xiàn)明顯的 STEMI 癥狀，也應(yīng)該對(duì)推測(cè)因缺血性心臟病導(dǎo)致心臟驟停的患者在恢復(fù)自主循環(huán)后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管造影。發(fā)生院外心臟驟停后，在進(jìn)行 PCI 以前患者普遍出現(xiàn)昏迷的臨床表現(xiàn)，不應(yīng)作為進(jìn)行血管造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的禁忌癥（另請(qǐng)參閱“心臟驟停后的治療”部分）。 承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 承德市中心醫(yī)院 六、急救常規(guī)治療變更（包括吸氧和嗎啡） 2021（舊）： 建議為有明顯肺水腫癥狀或動(dòng)脈氧合血紅蛋白飽和度低于 90% 的所有患者吸氧。另外，應(yīng)該在治療的前 6 小時(shí)為患有急性冠脈綜合癥的所有患者吸氧。嗎啡是首選鎮(zhèn)痛藥，用于對(duì)硝化甘油無(wú)反應(yīng)的疼痛，但不建議為可能低血容量的患者使用它。 2021（新）： 如果氧合血紅蛋白飽和度高于 94%，則無(wú)需為沒(méi)有呼吸窘迫癥狀的患者補(bǔ)充氧氣。對(duì)于發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎給予嗎啡。 理由：急救醫(yī)務(wù)人員對(duì)懷疑患有急性冠脈綜合癥的患者進(jìn)行初始治療時(shí)給氧。不過(guò)，目前的證據(jù)不足以支持在治療無(wú)并發(fā)癥的急性冠脈綜合癥時(shí)常規(guī)性地使用它。如果患者呼吸困難、出現(xiàn)低氧血癥或有明顯心力衰竭癥狀，則操作者應(yīng)逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度在 94% 以上。如果硝化甘油不能緩解胸部不適，則指示為 STEMI 使用嗎啡。對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛 (UA)/非 STEMI 應(yīng)謹(jǐn)慎使用嗎啡，因?yàn)樵谝恍┐髽颖狙芯恐薪o予嗎啡會(huì)導(dǎo)致死亡率上升。 謝謝！