【正文】 率和神經(jīng)功能完好存活率。ETCO2 預(yù)測(cè)復(fù)蘇失敗 2015（更新）： 對(duì)于插管患者，如果經(jīng) 20 分鐘心肺復(fù)蘇 后，二氧化碳波形圖檢測(cè)的 ETCO2 仍不能達(dá)到 10 毫米 汞柱以上，可將此作為決定停止復(fù)蘇的多模式方法中的一 個(gè)因素，但不能單憑此點(diǎn)就做決定。 理由 ： 經(jīng) 20 分鐘心肺復(fù)蘇后，二氧化碳波形圖檢測(cè)的 ETCO2 仍不能達(dá)到 10 毫米汞柱，則恢復(fù)自主循環(huán)和存活 的機(jī)率極低。但是，目前的研究還有局限，因?yàn)榭赡艽嬖谝恍┗煜蜃樱⑶一颊邤?shù)量相對(duì)較少，因此不建議單純 依靠 ETCO2 來(lái)決定終止復(fù)蘇的時(shí)間。體外心肺復(fù)蘇 2015（更新）： 對(duì)于選定的心臟驟?；颊撸暨M(jìn)行傳統(tǒng)心 肺復(fù)蘇后沒(méi)有反應(yīng)，而 ECPR 又能夠快速實(shí)施，則可考 慮 ECPR。 理由 ： 盡管沒(méi)有高質(zhì)量研究比較過(guò)體外心肺復(fù)蘇和傳 統(tǒng)心肺復(fù)蘇，但有不少較低質(zhì)量的研究表明，在選定的患 者人群中，體外心肺復(fù)蘇能提高伴有良好神經(jīng)功能的存活率。由于 ECPR 會(huì)占用大量資源且花費(fèi)較高，故只能在 很可能對(duì)患者有利時(shí)才應(yīng)考慮使用——如患者有潛在可逆 的病癥，或是等待心臟移植時(shí)對(duì)患者給予支持的情況。心臟驟停后的藥物治療 ：利多卡因 2015（更新）： 目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡 因的常規(guī)使用。但若是因室顫 / 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致 心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可以考慮立即開(kāi)始或繼續(xù)給 予利多卡因。 理由 ： 盡管之前的研究顯示，心肌梗死后施用利多卡因 會(huì)導(dǎo)致死亡率增加，但近期一項(xiàng)針對(duì)心臟驟停中給予了利 多卡因的存活者的研究顯示，室顫 / 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速的復(fù)發(fā)有所減少，但沒(méi)有顯示長(zhǎng)期有利或有害。心臟驟停后的藥物治療 ：223。 受體阻滯劑 2015（更新）： 目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后 223。 受 體阻滯劑的常規(guī)使用。但是因室顫 / 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速 導(dǎo)致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開(kāi)始或繼續(xù)口服或 靜脈注射 223。 受體阻滯劑。 理由 ： 在一項(xiàng)針對(duì)因室顫 / 無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心 臟驟停，然后恢復(fù)自主循環(huán)的患者的觀察性研究中，發(fā)現(xiàn) 施用 223。 受體阻滯劑與生存率增加相關(guān)。但是，這項(xiàng)發(fā)現(xiàn) 僅僅是一種相關(guān)關(guān)系，心臟驟停后 223。 受體阻滯劑的常規(guī) 使用可能會(huì)有危害，因?yàn)?223。 受體阻滯劑可能引起或加重 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，加劇心力衰竭，引起緩慢型 心律失常。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該評(píng)估患者個(gè)體是否適用 223。 受體阻滯劑。 心臟驟停后救治 關(guān)鍵問(wèn)題和重大變更的總結(jié)2015《指南更新》中有關(guān)心臟驟停后救治建議的關(guān)鍵問(wèn) 題和重大變更包括下列內(nèi)容 ：? 對(duì)于所有 ST 段抬高的患者，以及無(wú) ST 段抬高，但 血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定，疑似心血管病變的患者， 建議緊急冠狀動(dòng)脈血管造影。? 有關(guān)目標(biāo)溫度管理的建議有所更新。新的證據(jù)表明， 一定范圍內(nèi)的溫度都可作為心臟驟停后一定時(shí)間段內(nèi) 的目標(biāo)溫度。? TTM（目標(biāo)溫度管理）結(jié)束后，可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。 盡管有關(guān) TTM（目標(biāo)溫度管理）結(jié)束后發(fā)熱危害的觀 察性證據(jù)存在矛盾，但仍然認(rèn)為預(yù)防發(fā)熱是有益的， 因此應(yīng)該預(yù)防。14 American Heart Association? 在復(fù)蘇后，建議立即確認(rèn)并矯正低血壓癥狀。? 現(xiàn)在建議必須在 TTM（目標(biāo)溫度管理）結(jié)束 72 小時(shí)后 才能做預(yù)后評(píng)估 ；對(duì)于未采用 TTM 的患者，應(yīng)當(dāng)在恢 復(fù)自主循環(huán) 72 小時(shí)后做預(yù)后評(píng)估。? 所有初次心臟驟停后發(fā)展為腦死亡或循環(huán)死亡的患者 都應(yīng)視為可能的器官捐獻(xiàn)者。冠狀動(dòng)脈血管造影 2015（更新）： 對(duì)于疑似心源性心臟驟停，且心電圖 ST 段抬高的院外心臟驟?；颊?，應(yīng)急診實(shí)施冠狀動(dòng)脈血管造 影（而不應(yīng)等到入院后再實(shí)施，或不實(shí)施）。對(duì)于選定的（如心電或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的）成人患者，若在院外發(fā) 生疑似心源性心臟驟停而昏迷，且無(wú)心電圖 ST 段抬高的 情況，實(shí)施緊急冠狀動(dòng)脈血管造影是合理的。對(duì)于需要 冠狀動(dòng)脈血管造影的心臟驟停后患者，無(wú)論其是否昏迷， 都應(yīng)當(dāng)實(shí)施冠狀動(dòng)脈血管造影。 2010（舊）： 甚至在 STEMI 未完全確定時(shí)，對(duì)推測(cè)由缺 血性心臟病導(dǎo)致心臟停搏的患者在恢復(fù)自主循環(huán)后進(jìn)行直 接 PCI 也是合理的。無(wú)論患者昏迷與否都應(yīng)開(kāi)始針對(duì)急 性冠脈綜合征 (ACS) 或 STEMI 的適當(dāng)治療，包括 PCI 或 溶栓治療。 理由 ： 多項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，緊急冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建與 存活率和良好的功能預(yù)后都存在正相關(guān)。對(duì)于沒(méi)有發(fā)生心 臟驟停的情況，《指南》中已經(jīng)建議了對(duì) STEMI 的緊急治療，及對(duì)非 ST 段抬高，心電或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的 ACS的緊急治療。由于矯正心電不穩(wěn)定可以改善昏迷的結(jié)果， 而昏迷的預(yù)后無(wú)法在心臟驟停后的最初幾小時(shí)內(nèi)進(jìn)行可靠 判斷，所以心臟驟停后患者的緊急治療也應(yīng)遵循同樣的 指南。目標(biāo)溫度管理 2015（更新）： 所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷（即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng)）的成年患者都應(yīng)采用 TTM，目標(biāo)溫度選定在 32 176。C 到 36 176。C 之間，并至少維持 24 小時(shí)。 2010（舊）： 對(duì)于院外室顫性心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán) 的昏迷（即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng)）的成人患者， 應(yīng)將體溫冷卻到 32 176。C 到 34 176。C，維持 12 到 24 小時(shí)。 對(duì)于任何初始心律的院內(nèi)心臟驟停，或初始心律為無(wú)脈性 電活動(dòng)或心搏停止的院外心臟驟停，之后恢復(fù)自主循環(huán)的 昏迷成人患者，也可以考慮誘導(dǎo)性低溫治療。 理由 ： 對(duì) TTM 的初步研究，對(duì)比了降溫到 32 176。C 及 34 176。C 和沒(méi)有具體溫度的 TTM，發(fā)現(xiàn)采取了誘導(dǎo)性低溫治 療的患者神經(jīng)功能預(yù)后有所改善。最近的一項(xiàng)高質(zhì)量研 究對(duì)比了 36 176。C 和 33 176。C 兩種溫度管理，發(fā)現(xiàn)兩者的結(jié) 果相近?？偟膩?lái)說(shuō)，初步研究表明 TTM 有益，因此仍然建議選定一個(gè)單一的目標(biāo)溫度，實(shí)施 TTM?？紤]到 33 176。C 并不優(yōu)于 36 176。C，故臨床醫(yī)師可以從一個(gè)較寬的范圍內(nèi)選 擇目標(biāo)溫度?？梢愿鶕?jù)臨床醫(yī)師的偏好或臨床因素來(lái)決定 選擇何種溫度。24 小時(shí)后繼續(xù)溫度管理 2015（更新）： 在 TTM 后積極預(yù)防昏迷患者發(fā)熱是合理 的。 理由 ： 在一些觀察性研究中，發(fā)現(xiàn) TTM 結(jié)束后恢復(fù) 體溫時(shí)發(fā)熱會(huì)惡化神經(jīng)損傷，不過(guò)研究存在矛盾。由于 TTM 后預(yù)防發(fā)熱相對(duì)有益，而發(fā)熱可能產(chǎn)生危害，故建 議預(yù)防發(fā)熱。院外降溫 2015（更新）： 不建議把入院前在患者恢復(fù)自主循環(huán)后對(duì) 其快速輸注冷靜脈注射液降溫作為常規(guī)做法。 理由 ： 2010 年以前，沒(méi)有廣泛評(píng)估過(guò)入院前給患者降 溫的做法。當(dāng)時(shí)認(rèn)為，較早開(kāi)始降溫可能更有優(yōu)勢(shì)，而且 入院前開(kāi)始降溫可能有助于促使或鼓勵(lì)入院后繼續(xù)降溫。 近期發(fā)表的高質(zhì)量研究未說(shuō)明入院前降溫有優(yōu)勢(shì)，而且確 認(rèn)了入院前使用冷靜脈注射液降溫可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。復(fù)蘇后的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo) 2015（更新）： 在心臟驟停后救治中，應(yīng)該避免和立即 矯正低血壓（收縮壓低于 90 毫米汞柱，平均動(dòng)脈壓低于65 毫米汞柱）。 理由 ： 對(duì)心臟驟停后患者的研究發(fā) 現(xiàn)，收縮壓低于 90 毫米汞柱，或平均動(dòng)脈壓低于 65 毫米汞柱會(huì)造成死亡 率升高和功能恢復(fù)減少，而收縮動(dòng)脈壓大于 100 毫米汞 柱時(shí)恢復(fù)效果更好。雖然較高的血壓似乎更好，但收縮或 平均動(dòng)脈壓的具體目標(biāo)未能確定，因?yàn)樵囼?yàn)通常研究的是 包括血流動(dòng)力學(xué)控制在內(nèi)的多項(xiàng)干預(yù)協(xié)同的綜合干預(yù)。此 外，由于患者的基線血壓各不相同，不同患者維持最佳器 官灌注的要求可能不同。心臟驟停后預(yù)后評(píng)估 2015（更新）： 對(duì)于沒(méi)有接受 TTM 的患者，利用臨床檢 查預(yù)后不良神經(jīng)結(jié)果的最早時(shí)間，是在心臟驟停發(fā)生 72 小時(shí)后，但若懷疑有鎮(zhèn)靜的殘留效果或癱瘓干擾臨床檢查 時(shí)，還可進(jìn)一步延長(zhǎng)時(shí)間。 2015（更新）： 對(duì)于接受了 TTM 治療的患者，當(dāng)鎮(zhèn)靜和 癱瘓可能干擾臨床檢查時(shí)，應(yīng)等回到正常體溫 72 小時(shí)后 再預(yù)測(cè)結(jié)果。 2010（舊）： 雖然確定了某些具體的測(cè)試的有效時(shí)間， 但沒(méi)有對(duì)預(yù)后評(píng)估時(shí)間做出具體的整體建議。《2015 AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》摘要 15 理由 ： 臨床數(shù)據(jù)、電生理學(xué)結(jié)果、影像結(jié)果及血液標(biāo)志 物都可用于預(yù)測(cè)昏迷患者的神經(jīng)功能預(yù)后，但每項(xiàng)數(shù)據(jù)、 檢查和標(biāo)志物都會(huì)受到鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻斷的不同影響。 此外，大腦昏迷時(shí)對(duì)藥物可能更加敏感，而且心臟驟停后 需要更長(zhǎng)的時(shí)間代謝藥物。沒(méi)有一項(xiàng)單一的機(jī)體數(shù)據(jù)或檢查可以百分之百準(zhǔn)確地預(yù)測(cè) 心臟驟停后的神經(jīng)功能恢復(fù)。在體溫過(guò)低和用藥效果消退 后，綜合使用多項(xiàng)檢查結(jié)果，最有可能提供準(zhǔn)確的結(jié)果預(yù) 測(cè)（方塊圖 2）。器官捐獻(xiàn) 2015（更新）： 所有心臟驟?；颊呓邮軓?fù)蘇治療，但繼 而死亡或腦死亡的患者都應(yīng)被評(píng)估為可能的器官捐獻(xiàn)者。 未能恢復(fù)自主循環(huán)而終止復(fù)蘇的患者，當(dāng)存在快速器官恢 復(fù)項(xiàng)目時(shí)，可以考慮為可能的肝腎捐獻(xiàn)者。 2010（舊）： 對(duì)于心臟驟停復(fù)蘇后而又出現(xiàn)腦死亡的成人 患者，應(yīng)考慮為器官捐獻(xiàn)者。 理由 ： 與因其他原因出現(xiàn)腦死亡的捐獻(xiàn)者相比，心臟驟 停后出現(xiàn)腦死亡的捐獻(xiàn)者所捐獻(xiàn)的器官在即時(shí)和長(zhǎng)期功能 上沒(méi)有發(fā)現(xiàn)區(qū)別。從這類捐獻(xiàn)者移植器官的成功率，與其 他病癥的類似捐獻(xiàn)者相近。 急性冠脈綜合征 2015《指南更新》中，AHA 對(duì) ACS 的評(píng)估和管理指南部 分有變更。自本次更新起，建議將僅限于入院前和急診科 階段的護(hù)理。院內(nèi)護(hù)理的內(nèi)容見(jiàn) AHA 和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) 基金會(huì)聯(lián)合發(fā)表的心肌梗死管理指南。關(guān)鍵問(wèn)題和重大變更的總結(jié)在 2015《指南更新》中，針對(duì) ACS 的建議中關(guān)鍵問(wèn)題及 重大變更如下 ：? 入院前心電圖獲取與解讀? 若院前能夠進(jìn)行溶栓治療，再灌注策略的選擇? 若在不能進(jìn)行 PCI 的醫(yī)院，再灌注策略的選擇? 利用肌鈣蛋白確定能安全離開(kāi)急診科的患者? 到達(dá)醫(yī)院實(shí)施但不一定有利的干預(yù)措施入院前心電圖獲取與解讀 2015（更新）： 對(duì)于可能發(fā)生了 ACS 的患者，應(yīng)在入院 前盡早獲取 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。方塊圖 2有助于臨床判斷與此相關(guān) 不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后 *? 心臟驟停后 72 小時(shí)或以上無(wú)瞳孔對(duì)光反射? 心臟驟停后最初 72 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肌陣攣狀態(tài)（不同于單 獨(dú)的肌肉抽動(dòng)）? 心臟驟?；蚧謴?fù)體溫 24 至 72 小時(shí)后，無(wú) N20 體感覺(jué)誘 發(fā)電位皮質(zhì)波? 心臟驟停 2 小時(shí)后，腦部 CT 顯示灰質(zhì) 白質(zhì)比顯著 減少? 心臟驟停后 2 至 6 天腦部 MRI 出現(xiàn)廣泛的彌散加權(quán)受限? 心臟驟停后 72 小時(shí) EEG 對(duì)外部刺激持續(xù)無(wú)反應(yīng)? 恢復(fù)體溫后 EEG 持續(xù)暴發(fā)抑制或難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)無(wú)機(jī)體活動(dòng)、伸展姿勢(shì)或肌陣攣不能單獨(dú)用來(lái)預(yù)后。* 休克、溫度、代謝紊亂、之前用過(guò)鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻滯 劑及其他的臨床因素也需要認(rèn)真考慮，因?yàn)檫@些因素可能會(huì) 影響某些測(cè)試的結(jié)果或相應(yīng)的解讀?？s寫(xiě)：CT，計(jì)算機(jī)斷層掃描；EEG，腦電圖；MRI，磁共振成像。 2015（更新）： 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的非醫(yī)生可以解讀心電圖以確定 是否有 STEMI 的證據(jù)。2015（更新）：計(jì)算機(jī)輔助 ECG 解讀可以和醫(yī)師或經(jīng)過(guò) 培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員解讀聯(lián)合使用，識(shí)別 STEMI。 2015（更新）： 對(duì)于所有通過(guò)入院前 ECG 確診 STEMI 的 患者，應(yīng)在入院前通知接診醫(yī)院，和 / 或在入院前啟動(dòng)導(dǎo) 管室。 2010（舊）： 如果實(shí)施人員沒(méi)有受過(guò) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖的解 讀培訓(xùn)，建議通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)傳輸將 ECG 或計(jì)算機(jī)報(bào)告發(fā)給接 診醫(yī)院。 2010（舊）： 應(yīng)提前通知接診醫(yī)院患者被確診為 STEMI的消息。 理由 ： 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖價(jià)格便宜，易于實(shí)施，并能迅 速提供急性 ST 段抬高的證據(jù)。非醫(yī)師解讀 ECG 可能導(dǎo) 致過(guò)度診斷，從而引起資源的過(guò)度使用，或者相反，診 斷不足，則可能延誤治療。出于這種顧慮，沒(méi)有將 ECG 項(xiàng)目擴(kuò)展到急救系統(tǒng)。計(jì)算機(jī)解讀 ECG 也有類似顧慮。 文獻(xiàn)綜述顯示，若入院前未給予溶栓治療，那么提早通 知醫(yī)院將有 ST 段抬高的患者送達(dá)，或在入院前提前啟動(dòng) 導(dǎo)管室，可以縮短再灌注的時(shí)間，從而減少發(fā)病和死亡。 由于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)護(hù)人員需要時(shí)間鍛煉解讀 12 導(dǎo)聯(lián)心電 圖的技巧，故應(yīng)在經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的非醫(yī)師解讀的同時(shí)，輔以計(jì) 算機(jī)解讀，以提高解讀的準(zhǔn)確性。16 American Heart Association再灌注 2015（更新）： 若入院前可采用溶栓治療 STEMI，或可 直接轉(zhuǎn)入 PCI 中心，則傾向于采取入院前分診，或直接 轉(zhuǎn)入 PCI 中心，因?yàn)檫@樣可以略為相對(duì)減少顱內(nèi)出血的 發(fā)生。但是，沒(méi)有證據(jù)表明，這兩種方式哪一種療法更能 減少死亡率。 2015（更新）： 成人患者若在急診科出現(xiàn) STEMI，而醫(yī) 院不能進(jìn)行 PCI，那么我們建議不接受溶栓治療，立即從 最初的機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到 PCI 中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立 即接受溶栓治療，僅在心肌缺血需要 PCI 時(shí)才轉(zhuǎn)移。 2015（更新）： 如果 STEMI 患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn) 行 PCI 的醫(yī)院，可以將接受溶栓治療和常規(guī)轉(zhuǎn)診進(jìn)行血 管造影（見(jiàn)下方）作為無(wú)法立即轉(zhuǎn)診進(jìn)行直接 PCI 的替 代方案。 2015（更新）： 如果在不能進(jìn)行 PCI 的醫(yī)院中對(duì) STEMI患者進(jìn)行了溶栓治療，則應(yīng)在溶栓治療后最初的 3 到6 小時(shí)內(nèi)，最多 24 小時(shí)內(nèi)，對(duì)所有患者盡早轉(zhuǎn)診進(jìn)行常 規(guī)血管造影，而不能只在患者因缺血需要血管造影時(shí)才轉(zhuǎn) 移溶栓治療后的患者。 2010（舊）： 轉(zhuǎn)診已經(jīng)接受了溶栓治療實(shí)施直接再灌注的 高危病人是合理的。 理由 ： 溶栓治療 30 年來(lái)一直是 STEMI 的標(biāo)準(zhǔn)救治方 案。過(guò)去 15 年內(nèi)，北美大部分地區(qū)已經(jīng)可以進(jìn)行 PPCI， 而且當(dāng)經(jīng)驗(yàn)豐富的工作者及時(shí)實(shí)施 PPCI 時(shí)，其結(jié)果相對(duì)