【正文】 構(gòu) 過程 系統(tǒng) 結(jié)果人員操作規(guī)范 項(xiàng)目滿意度培訓(xùn)政策 組織設(shè)備程序 文化架構(gòu)過程 系統(tǒng)患者預(yù)后質(zhì)量安全持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)綜合、合作、衡量、基準(zhǔn)確立、反饋方法，以便合法確認(rèn) 那些要求在臨終期有 特殊 干預(yù)限 制的患 者。盡管有新數(shù)據(jù)表 明，成人捐獻(xiàn)者肝腎 移植是否成功與捐獻(xiàn) 者是否接受心肺復(fù)蘇 無關(guān)，復(fù)蘇后進(jìn)行器 官捐獻(xiàn)仍然存在爭(zhēng)議。 有關(guān)急診情況下器官 捐獻(xiàn)的爭(zhēng)論仍在進(jìn)行。 2015《指南更新》的 “第 3 部分 ：倫理學(xué)問 題”中，總結(jié)了與此 有關(guān)的幾個(gè)重要倫理 問題上的一些觀點(diǎn)。 急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 2015《指南更新》為利益相關(guān)方提供了一個(gè)審視救治體 系的新視角，區(qū)分了院內(nèi)心臟驟停 (IHCA) 和院外心臟驟 停 (OHCA)。要點(diǎn)包括? 救治體系通用分類? 將 AHA 成人生存鏈分為兩鏈 ：一鏈為院內(nèi)救治體系， 另一鏈為院外救治體系? 檢視有關(guān)心臟驟停救治體系的最佳證據(jù)的評(píng)估，集中 在心臟驟停、ST 段抬高性心肌梗死 (STEMI) 和中風(fēng)問 題上救治體系組成 2015（更新）： 確定了救治體系的通用元素，為利益相關(guān) 方提供了一個(gè)通用框架，以便其組建一個(gè)綜合性復(fù)蘇系統(tǒng)（圖 3）。 理由 ： 提供醫(yī)療服務(wù)需要架構(gòu)（如人員、器材、教育 等）與流程（如政策、協(xié)議、程序等），把它們綜合起來， 就能形成一個(gè)系統(tǒng)（如方案、組織、文化等），產(chǎn)生最佳 結(jié)果（如患者的存活、安全、質(zhì)量、滿意等）。一套有效 的救治體系，能在一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的框架中融入所有這 些元素——架構(gòu)、流程、系統(tǒng)和患者預(yù)后。生存鏈 2015（更新）： 建議對(duì)生存鏈進(jìn)行劃分（圖 4），把在院 內(nèi)和院外出現(xiàn)心臟驟停的患者區(qū)分開來，確認(rèn)患者獲得救 治的不同途徑。 理由 ： 不論驟停在何處發(fā)生，所有心臟驟停后患者的 治療護(hù)理都會(huì)匯集到院內(nèi)，一般在重癥監(jiān)護(hù)室提供心臟驟《2015 AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》摘要 3停后的救治。而在匯集到院內(nèi)之前，這兩種情況所需要的 架構(gòu)和流程兩大元素大不相同。院外心臟驟停的患者將依 賴他們的社區(qū)獲得救助。非專業(yè)救護(hù)人員必須識(shí)別出心臟 驟停、進(jìn)行呼救、開始心肺復(fù)蘇并給予除顫（即 ：公共場(chǎng) 所除顫，PAD），直到接受過緊急醫(yī)療服務(wù) (EMS) 培訓(xùn)的 專業(yè)團(tuán)隊(duì)接手后，將患者轉(zhuǎn)移到急診室和 / 或心導(dǎo)管室。 患者最終會(huì)被轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護(hù)病房接受后續(xù)救治。相反， 院內(nèi)心臟驟停的患者依賴于專門的監(jiān)控系統(tǒng)（例如快速反 應(yīng)或早期預(yù)警系統(tǒng)）來預(yù)防心臟驟停。如果發(fā)生心臟驟停， 患者依賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)部門和服務(wù)間的順暢溝通，以及 由專業(yè)醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師等組成的 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。利用社會(huì)媒體呼叫施救者 2015（更新）： 對(duì)社區(qū)來說，利用社會(huì)媒體技術(shù)，幫助在 院外疑似發(fā)生心臟驟停的患者呼叫附近有愿意幫助并有能 力實(shí)施心肺復(fù)蘇的施救者是有一定合理性的。 理由 ： 有限的證據(jù)顯示調(diào)度員利用社會(huì)媒體在可能發(fā)生 心臟驟停的患者附近呼叫的施救者，但沒有證據(jù)表明啟動(dòng) 社會(huì)媒體可以提高院外心臟驟停的存活率。但是，瑞典最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，使用手機(jī)調(diào)度系統(tǒng)時(shí)，旁觀者啟動(dòng)心 肺復(fù)蘇的比率顯著上升。6 考慮到這種情況危害較低而有 潛在益處，同時(shí)電子設(shè)備也無處不在，市政機(jī)構(gòu)可以考慮 將這些技術(shù)融入到院外心臟驟停救治系統(tǒng)中。以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、 快速反應(yīng)小組和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)。 2015（更新）： 對(duì)于成年患者，快速反應(yīng)小組 (RRT) 或 緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì) (MET) 系統(tǒng)能夠有效減少心臟驟停的發(fā)生， 尤其在普通病房效果明顯。如果機(jī)構(gòu)中有患有高危疾病的 兒童在普通住院病房接受治療護(hù)理，可以考慮建立兒童快 速反應(yīng)小組 / 緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)。成人與兒童均可考慮使 用早期預(yù)警系統(tǒng)。 2010（舊）： 盡管證據(jù)存在矛盾，專家共識(shí)建議系統(tǒng)性 識(shí)別有心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)的患者，為這類患者建立有條理的 反應(yīng)系統(tǒng)，并評(píng)估患者預(yù)后以持續(xù)加強(qiáng)質(zhì)量改進(jìn)。 理由 ： 對(duì)于臨床狀況惡化的患者，要建立快速反應(yīng)小組 或緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供早期干預(yù)，從而預(yù)防院內(nèi)心臟驟停。 這類小組是由醫(yī)師、護(hù)士或呼吸治療師的多種組合組成。圖 4院內(nèi)心臟驟停 (IHCA) 與院外心臟驟停 (OHCA) 生存鏈院內(nèi)心臟驟停監(jiān)測(cè)和預(yù)防識(shí)別和啟動(dòng)即時(shí)高質(zhì)量快速除顫高級(jí)生命維持和應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)心肺復(fù)蘇驟停后護(hù)理初級(jí)急救人員高級(jí)生命導(dǎo)管室 重癥監(jiān)護(hù)室支持團(tuán)隊(duì)院外心臟驟停識(shí)別和啟動(dòng)即時(shí)高質(zhì)量快速除顫基礎(chǔ)及高級(jí)高級(jí)生命維持和應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)心肺復(fù)蘇急救醫(yī)療服務(wù)驟停后護(hù)理非專業(yè)施救者EMS 急救團(tuán)隊(duì)急診室 導(dǎo)管室 重癥監(jiān)護(hù)室4 American Heart Association通常在醫(yī)院工作人員發(fā)現(xiàn)患者病情急劇惡化時(shí)，就會(huì)呼叫 這類小組來到患者病床前。小組一般會(huì)攜帶急救監(jiān)護(hù)儀和 復(fù)蘇設(shè)備及藥物。接受過此類復(fù)雜急救復(fù)蘇培訓(xùn)的小組具 有良好的表面效度，盡管證據(jù)還在不斷更新。復(fù)蘇方案的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 2015（重申 2010 版的建議）： 復(fù)蘇系統(tǒng)應(yīng)對(duì)急救系統(tǒng)建 立持續(xù)性評(píng)估和改進(jìn)。 理由 ： 證據(jù)表明，美國(guó)各地報(bào)告的心臟驟停事件及其存 活率有很大的地區(qū)差異。這種差異說明社區(qū)和醫(yī)療系統(tǒng)還 需要準(zhǔn)確識(shí)別每一例接受救治的心臟驟停事件，并記錄結(jié) 果。很多社區(qū)都可能有機(jī)會(huì)提高存活率?；谏鐓^(qū)和醫(yī)院的復(fù)蘇方案應(yīng)該有步驟地監(jiān)控心臟驟停事 件的發(fā)生、所提供的復(fù)蘇救治級(jí)別及患者預(yù)后。持續(xù)質(zhì)量 改進(jìn)包括系統(tǒng)性評(píng)估和反饋、衡量或基準(zhǔn)確定，以及分析。 優(yōu)化復(fù)蘇救治，需要持續(xù)的努力，以縮小實(shí)施復(fù)蘇時(shí)理想 情況和實(shí)際情況之間的差距。救治的地區(qū)化 2015（重申 2010 版的建議）： 院外心臟驟停復(fù)蘇方法的 地區(qū)化可以通過使用心肺復(fù)蘇中心來實(shí)現(xiàn)。 理由 ： 心肺復(fù)蘇中心是一家能夠在復(fù)蘇和心臟驟停后救 治中提供循證的醫(yī)院，包括能進(jìn)行 7 天 24 小時(shí)經(jīng)皮冠狀 動(dòng)脈介入治療 (PCI)，每年有足夠案例量的目標(biāo)溫度管理， 且堅(jiān)持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，包括衡量、基準(zhǔn)確定、反饋和程序 改良。復(fù)蘇急救系統(tǒng)可以像其他急救系統(tǒng)建立后一樣提高 存活率，例如創(chuàng)傷急救系統(tǒng)。? 建議在有心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)人群的社區(qū)執(zhí)行公共場(chǎng)所除顫(PAD) 方案。? 鼓勵(lì)迅速識(shí)別無反應(yīng)情況，啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)，及鼓 勵(lì)非專業(yè)施救者在發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)且沒有呼吸或呼 吸不正常（如喘息）時(shí)開始心肺復(fù)蘇的建議得到強(qiáng)化。? 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了調(diào)度人員需快速識(shí)別可能的心臟驟停， 并立即向呼叫者提供心肺復(fù)蘇指導(dǎo)（即調(diào)度員指導(dǎo) 下的心肺復(fù)蘇）。? 確定了單一施救者的施救順序的建議 ：?jiǎn)我皇┚日邞?yīng) 先開始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（CAB 而非 ABC）， 以減少首次按壓的時(shí)間延遲。單一施救者開始心肺復(fù) 蘇時(shí)應(yīng)進(jìn)行 30 次胸外按壓后做 2 次人工呼吸。? 繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的特點(diǎn) ：以足夠的速率和 幅度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓完全回彈，盡可 能減少按壓中斷并避免過度通氣。? 建議的胸外按壓速率是 100 至 120 次 / 分鐘（此前為“至少”100 次 / 分鐘）。? 建議的成人胸外按壓幅度是至少 2 英寸（5 厘米）， 但不超過 英寸（6 厘米）。? 如果有疑似危及生命的、與阿片類藥物相關(guān)的緊急 情況，可以考慮由旁觀者給予納洛酮。在之后的話題中，對(duì)非專業(yè)施救者和醫(yī)護(hù)人員類似的 變更或強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)用星號(hào) (*) 標(biāo)出。這些變更是為了對(duì)簡(jiǎn)化非專業(yè)施救者的培訓(xùn)，并強(qiáng)調(diào)對(duì)突 發(fā)心臟驟停患者進(jìn)行早期胸外按壓的重要性。有關(guān)這類變 更的更多信息見下方。成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇 質(zhì)量 ：非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇社區(qū)非專業(yè)施救者使用自動(dòng)體外除顫器 方案關(guān)鍵問題和重大變更的總結(jié)2015《指南更新》建議中，有關(guān)非專業(yè)施救者實(shí)施成人 心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列內(nèi)容 ：? 院外成人生存鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和 2010 年相同，繼續(xù)強(qiáng)調(diào) 簡(jiǎn)化后的通用成人基礎(chǔ)生命支持 (BLS) 流程。? 成人基礎(chǔ)生命支持流程有所改變，反映了施救者可以 在不離開患者身邊的情況下啟動(dòng)緊急反應(yīng)（即通過 手機(jī)）的現(xiàn)實(shí)情況。 2015（更新）： 建議在很可能有目擊者的院外心臟驟停 發(fā)生率相對(duì)較高的公共場(chǎng)所，實(shí)施公共場(chǎng)所除顫 (PAD) 方案（如機(jī)場(chǎng)、賭場(chǎng)、運(yùn)動(dòng)設(shè)施等）。 2010（舊）： 建議公共安全第一反應(yīng)人員實(shí)施心肺復(fù)蘇 并使用自動(dòng)體外除顫器 (AED)，以增加院外突發(fā)心臟驟停 的存活率。2010 年《指南》建議在有目擊者的心臟驟停 發(fā)生率相對(duì)較高的公共場(chǎng)所建立自動(dòng)體外除顫器方案 （如機(jī)場(chǎng)、賭場(chǎng)、運(yùn)動(dòng)設(shè)施等）?！?015 AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》摘要 5 理由 ： 有證據(jù)明確一致表明，由旁觀者實(shí)施心肺復(fù)蘇并 快速使用自動(dòng)體外除顫器時(shí)，心臟驟停的存活率會(huì)增加。 因此，及時(shí)獲得除顫器是急救系統(tǒng)的首要因素。公共場(chǎng)所 除顫 (PAD) 方案的實(shí)施要求 4 個(gè)基本要素 ：(1) 預(yù)先計(jì)劃 并經(jīng)過演練的急救反應(yīng)系統(tǒng)，理想情況下包括確認(rèn)存在心 臟驟停高風(fēng)險(xiǎn)的地點(diǎn)和社區(qū)，確認(rèn)該地區(qū)自動(dòng)體外除顫 器放置地點(diǎn)，并確保旁觀者知曉自動(dòng)體外除顫器的地點(diǎn)， 且通常由醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督 ；(2) 對(duì)參與的施救者進(jìn)行心肺復(fù) 蘇和使用自動(dòng)體外除顫器的培訓(xùn) ；(3) 與當(dāng)?shù)丶本认到y(tǒng)整 合 ；(4) 持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)方案。針對(duì)院外心臟驟停的急救系統(tǒng)途徑可能包括鼓勵(lì)向公共服 務(wù)獲取點(diǎn)（PSAP ；“公共服務(wù)獲取點(diǎn)” 這個(gè)術(shù)語取代了 之前不太準(zhǔn)確的“急救系統(tǒng)調(diào)度中心”的說法）報(bào)告公共 場(chǎng)所自動(dòng)體外除顫器的位置。這類政策可以讓公共服務(wù)獲 取點(diǎn)在發(fā)生院外心臟驟停事件時(shí)，指導(dǎo)旁觀者獲取附近的 自動(dòng)體外除顫器，并幫助他們使用。很多市政機(jī)構(gòu)，還有 美國(guó)政府都立法要求在市政建筑、大型公共場(chǎng)所、機(jī)場(chǎng)、 賭場(chǎng)和學(xué)校放置自動(dòng)體外除顫器。對(duì)于 20% 的在公共場(chǎng) 所發(fā)生的院外心臟驟停事件，這類社區(qū)方案成為了聯(lián)絡(luò)識(shí) 別事件和啟動(dòng)公共服務(wù)獲取點(diǎn)之間的生存鏈的重要環(huán)節(jié)。 這條信息在 2015《指南更新》的“第四部分 ：急救系統(tǒng) 和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”中有詳述。沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在家庭中設(shè)置自動(dòng)體外除顫 器。相比在公共場(chǎng)所發(fā)生心臟驟停的患者，在私人住宅中 發(fā)生院外心臟驟停的患者獲得胸外按壓的機(jī)會(huì)要小很多。 急救調(diào)度員提供的實(shí)時(shí)指導(dǎo)可以幫助家庭內(nèi)潛在的施救者 開始救護(hù)措施。發(fā)展迅速的心臟驟停心肺復(fù)蘇社區(qū)培訓(xùn)項(xiàng) 目，結(jié)合有效的、急救人員抵達(dá)前的調(diào)度規(guī)程，可以提高 存活率。調(diào)度員識(shí)別瀕死喘息心臟驟?；颊呖赡艹霈F(xiàn)施救者難以辨認(rèn)的類似癲癇癥狀或 瀕死喘息。調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)以識(shí)別心臟驟停的這些 表現(xiàn)，從而快速識(shí)別心臟驟停并使旁觀者能立即進(jìn)行在調(diào) 度員指導(dǎo)下的心肺復(fù)蘇。 2015（更新）： 為幫助旁觀者識(shí)別心臟驟停，調(diào)度員應(yīng)詢 問患者是否失去反應(yīng)，以及患者的呼吸質(zhì)量（是否正常）。 如果患者沒有反應(yīng)且沒有呼吸或呼吸不正常，施救者和調(diào) 度員應(yīng)該假設(shè)患者發(fā)生了心臟驟停。調(diào)度員應(yīng)學(xué)習(xí)通過各 種臨床癥狀和描述，識(shí)別無反應(yīng)狀態(tài)，呼吸不正常及瀕死 喘息。 2010（舊）： 為幫助旁觀者識(shí)別心臟驟停，調(diào)度員應(yīng)向其 詢問成人患者的反應(yīng)情況，患者是否有呼吸以及呼吸是否 正常，以嘗試區(qū)分瀕死喘息的患者（即需要心肺復(fù)蘇的 患者）和可正常呼吸而不需要心肺復(fù)蘇的患者。 理由 ： 這項(xiàng)對(duì) 2010 版《指南》的變更強(qiáng)調(diào)了急救調(diào)度 員在幫助非專業(yè)施救者識(shí)別沒有呼吸或不正常呼吸中的 角色。調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)，以幫助旁觀者認(rèn)識(shí)到瀕死喘息是 心臟驟停的一種表現(xiàn)。調(diào)度員還應(yīng)了解，短暫的全身性 癲癇發(fā)作可能是心臟驟停的首發(fā)表現(xiàn)?？傊?，除派出專業(yè) 急救人員外，調(diào)度員應(yīng)直接詢問旁觀者，患者是否有反應(yīng) 和呼吸是否正常，以確認(rèn)患者是否發(fā)生心臟驟停并指導(dǎo)旁 觀者實(shí)施調(diào)度員指導(dǎo)下的心肺復(fù)蘇。胸外按壓的強(qiáng)調(diào)事項(xiàng) * 2015（更新）： 未經(jīng)訓(xùn)練的非專業(yè)施救者應(yīng)在調(diào)度員指 導(dǎo)下或者自行對(duì)心臟驟停的成人患者進(jìn)行單純胸外按壓 (HandsOnly) 式心肺復(fù)蘇。施救者應(yīng)持續(xù)實(shí)施單純胸外按 壓式心肺復(fù)蘇，直到自動(dòng)體外除顫器或有參加過訓(xùn)練的施 救者趕到。所有非專業(yè)施救者應(yīng)至少為心臟驟停患者進(jìn)行 胸外按壓。另外，如果經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者有能力進(jìn) 行人工呼吸，則應(yīng)按照 30 次按壓給予 2 次人工呼吸的比 率給予人工呼吸。施救者應(yīng)持續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇，直到自動(dòng) 體外除顫器或有參加訓(xùn)練的施救者趕到。 2010（舊）： 如果旁觀者未接受過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則該旁 觀者應(yīng)為突然倒下的成人進(jìn)行單純胸外按壓式心肺復(fù)蘇， 重點(diǎn)在于在胸部中央“用力快速按壓”，或者按照急救調(diào) 度員的指令進(jìn)行按壓。施救者應(yīng)持續(xù)實(shí)施單純胸外按壓式 心肺復(fù)蘇，直至自動(dòng)體外除顫器到達(dá)且可供使用，或有急 救人員接管患者。所有經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)施救者應(yīng)至少為 心臟驟停患者進(jìn)行胸外按壓。另外，如果經(jīng)過培訓(xùn)的非 專業(yè)施救者有能力進(jìn)行人工呼吸，則應(yīng)以 30 次按壓給予2 次人工呼吸的比率實(shí)施胸外按壓和人工呼吸。施救者應(yīng)持續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇，直至自動(dòng)體外除顫器到達(dá)且可供使用， 或有急救人員接管患者。 理由 ： 單純胸外按壓式心肺復(fù)蘇操作簡(jiǎn)單，便于未經(jīng)培 訓(xùn)的施救者實(shí)施，若有調(diào)度員在電話中指導(dǎo)，則效果更佳。 另外，對(duì)于心臟疾病導(dǎo)致的成人心臟驟停，在急救人員到 來前，單純胸外按壓式心肺復(fù)蘇與同時(shí)進(jìn)行按壓和人工呼 吸的心肺復(fù)蘇相比存活率相近。不過，對(duì)于經(jīng)過培訓(xùn)的非 專業(yè)施救者，仍然建議施救者實(shí)施按壓的同時(shí)給予人工 呼吸。胸