【文章內(nèi)容簡介】 德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 四、 1次電擊方案與 3次電擊方案 2021 （未更改 2021 版本的內(nèi)容） ： 在國際復蘇聯(lián)盟 (ILCOR) 在 2021 國際指南會議上提出心肺復蘇與心血管急救及治療建議時，兩項新發(fā)表的人體研究對使用 1 次電擊方案與 3 次電擊方案治療心室顫動導致的心臟驟停進行了比較。這兩項研究得到的證據(jù)表明，與 3 次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果 1 次電擊不能消除心室顫動，再進行一次電擊的遞增優(yōu)勢很小，與馬上再進行一次電擊相比，恢復心肺復蘇可能更有價值。考慮到這一事實，再加上動物研究數(shù)據(jù)表明中斷胸外按壓會產(chǎn)生有害影響，且人體研究證明與 3 次電擊方案相比，包括 1 次電擊的心肺復蘇技術(shù)能夠提高存活率，所以支持進行單次電擊、之后立即進行心肺復蘇而不是連續(xù)電擊以嘗試除顫的建議。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 五、除顫波形和能量級別 （未更改 2021 版本的內(nèi)容） ： ● 院外和院內(nèi)研究的數(shù)據(jù)表明，如果雙相波形電擊的能量設(shè)定相當于 200 J 或更低的單相波電擊，則終止心室顫動的成功率相當或更高。不過，尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。同樣，不能確定哪種波形對提高心臟驟停后的 ROSC發(fā)生率或存活率更好（單相波或雙相波）。 ● 如果沒有雙相波除顫器，可以使用單相波除顫器。不同制造商采用不同的雙相波形電擊配置，而且并未直接比較為人體使用這些配置的相對有效性。由于波形配置存在上述不同，從業(yè)人員應(yīng)使用制造商為其對應(yīng)波形建議的能量劑量（ 120 至 200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進行除顫。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 2021 （舊） ： 使用單相波或雙相波除顫器為嬰兒和兒童進行除顫的首劑量是 2 J/kg。第二次及后續(xù)的劑量是 4 J/kg。 2021（已修改原建議值） ： 對于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量。有關(guān)最低有效劑量或安全除顫上限的研究 非常有限。可以使用 2 至 4 J/kg 的劑量作為初始除顫能量，但為了方便進行培訓，可考慮使用 2 J/kg 的首劑量。對于后續(xù)電擊，能量級別應(yīng)至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級別，但不超過 10 J/kg 或成人最大劑量。 理由： 目前沒有足夠的證據(jù)支持對兒童除顫的現(xiàn)有建議劑量進行重大更改。使用單相波形時， 2 J/kg 的首劑量可消除 18% 到 50% 的心室顫動病例，沒有足夠證據(jù)可用于比較提高劑量的成功率。病例報告的記錄是最高使用 9 J/kg 的劑量進行成功除顫，且沒有副作用。需要更多研究。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 2021（未更改 2021 版本的內(nèi)容） ： 尚未確定首次電擊或后續(xù)電擊的最佳雙相波能量級別。所以，無法針對后續(xù)雙相波除顫嘗試的所選能量給出確定的建議值。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，如果首次雙相波電擊沒有成功消除心室顫動，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用相當?shù)哪芰考墑e，如果可行，可以考慮使用更高能量級別。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 六、電極位置 2021 （舊） ： 施救者應(yīng)將 AED 電極片貼到患者裸露胸部上的傳統(tǒng)胸骨 頂端（前 側(cè)）位置。右側(cè)（胸骨）胸部電極片放在患者胸部右前方（鎖骨下），而頂端（左側(cè)）電即片放在患者胸部左下方，即體側(cè)到左胸。其他可接受的電極片位置是右側(cè)和左側(cè)胸壁（雙側(cè)腋部）或者左側(cè)電極片放在標準心尖部位置，其他電極片放在右側(cè)或左側(cè)上背部。 2021（已修改原建議值） ： 因為便于擺放和進行培訓，前 側(cè)電 極位置是合適的默認電極片位置。可以根據(jù)個別患者的特征，考慮使用任意三個替代電極片位置（前 后、前 左肩胛以及前 右肩胛）。將 AED 電極片貼到患者裸露的胸部上任意四個電極片位置中的一個都可以進行除顫。 理由： 新的數(shù)據(jù)證明，四個電極片位置（前 側(cè)、前后、前 左肩胛以及前 右肩胛）對于治療心房或心室心律失常的效果相同。同樣，為便于進行培訓，美國心臟協(xié)會課程傳授的默認位置仍為 2021 版指南中建議的位置。沒有研究直接評估了電極片或電極板的位置對除顫成功與否（以恢復自主循環(huán)為標準）的影響。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 七、裝有植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器患者的體外除顫 2021 （舊） ： 如果通常放置電極片的位置有植入式醫(yī)療裝置，放置的電極片應(yīng)距離該設(shè)備至少 厘米。 2021（新） ： 前 后以及前 側(cè)位置通常是使用植入式起搏器和除顫器的患者可接受的位置。對于使用植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器或起搏器的患者，放置電極片或電極板位置不要導致除顫延遲。應(yīng)該避免將電極片或電極板直接放在植入裝置上。 理由： 與 2021 版本中使用的語氣相比，該建議語句的語氣略顯柔和。如果電極片過于靠近起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器，則在除顫后對應(yīng)裝置可能會出現(xiàn)故障。一項電復律研究證明，如果將電極片放在距離上述裝置至少 8 厘米以外的位置，則不會損壞裝置的起搏、檢測或捕獲功能。單極起搏的起搏器尖峰可能會使 AED 軟件混淆，并妨礙心室顫動檢測（進而妨礙給予電擊）。向施救者傳達的主要信息是注意電極片或電極板相對于植入式醫(yī)療裝置的放置位置不應(yīng)該導致延誤除顫。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 八、同步電復律 2021 （舊） ： 心房纖顫電復律治療的建議單相波能量首劑量是 100 至 200 J?，F(xiàn)在可使用雙相波形進行電復律治療，但尚未確定使用雙相波形進行電復律治療的最佳劑量。根據(jù)已發(fā)表的、使用指數(shù)截尾波對心房纖顫進行選擇性電復律治療的經(jīng)驗推斷，首劑量可以在 100 至 120 J 之間，并可根據(jù)需要增強。已證明該首劑量消除心房纖顫的有效率為 80% 至 85%。在獲得更多證據(jù)以前，可以使用該信息推斷其他心律失常的雙相波電復律治療劑量 2021（新） ： 心房纖顫電復律治療的建議雙相波能量首劑量是 120 至 200 J。心房纖顫電復律治療的單相波首劑量是 200J。成人心房撲動和其他室上性心律的電復律治療通常需要較低能量；使用單相波或雙相波裝置時，一般采用 50 J 至 100 J 的首劑量即可。如果首次電復律電擊失敗，操作者應(yīng)逐漸提高劑量。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 理由： 編寫組對發(fā)布 《 2021 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南 》之后進行的所有雙相波研究的中期數(shù)據(jù)進行研究，并稍加修改以更新電復律劑量的建議值。多項研究證明，使用能量設(shè)定為 100 至 200 J 的心房纖顫雙相波形電復律治療的有效性取決于特定波形。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 2021 （舊） ： 沒有足夠的證據(jù)可用于為單型性室性心動過速給出 建議的雙相波劑量?！?2021 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南 》中建議使用非同步電擊治療發(fā)生多形室性心動過速的不穩(wěn)定型患者。 2021（新） ： 首劑量能量為 100 J 的單相波形或雙相波形電復 律（同步）電擊對于成人穩(wěn)定型單型性室性心動過速的療效較好。如果對第一次電擊沒有反應(yīng)，應(yīng)逐步增加劑量。尚未發(fā)現(xiàn)針對該心律的中期研究，所以通過綜合編寫組專家的意見給出建議值。同步電復律不得用于治療心室顫動，因為裝置若無法檢測到 QRS 波就無法給予電擊。另外，同步電復律不應(yīng)該用于無脈性室性心動過速或多形性心動過速（不規(guī)則室性心動過速）。這類心率需要給予高能量的非同步電擊（即除顫劑量） 理由： 編寫組認為在 《 2021 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南 》中增加單型性室性心動過速電復律的雙相波劑量建議值會有幫助，但希望強調(diào)將多形性室性心動過速作為不穩(wěn)定的驟停心律治療。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 九、纖顫波型分析用于預測后果 2021（未更改 2021 版本的內(nèi)容） ： 心室顫動波形分析在復蘇過 程中指導除顫治療的價值并不確定。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 十、起搏 2021（未更改 2021 版本的內(nèi)容）： 對于無脈心臟驟?；颊?， 并不建議將起搏作為常規(guī)處理。對于有脈搏但有癥狀的心動過緩患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)準備好為對藥物無反應(yīng)的患者進行經(jīng)皮起搏。如果經(jīng)皮起搏失敗，經(jīng)過培訓、有經(jīng)驗的操作者可以開始經(jīng)中心靜脈心內(nèi)起搏。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 心肺復蘇裝置 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 一、主要問題及更改的總結(jié) 到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)用于院外基礎(chǔ)生命支持進行標準的傳統(tǒng)（手動）心肺復蘇時始終具有出色性能的裝置，而且除了除顫器以外，其他設(shè)備都不能一貫地提高院外心臟驟停的長期存活率?！?2021 美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南 》 中的這一部分包含近期臨床試驗的總結(jié)。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 二、心肺復蘇技術(shù) 已研究出傳統(tǒng)徒手心肺復蘇的替代方法，以便在對心臟驟停實施復蘇過程中增強灌注并提高存活率。與傳統(tǒng)心肺復蘇相比， 這些方法通常需要更多的人員、培訓和裝置，或者僅適用于特定的環(huán)境。如果由訓練有素的操作者用于特定的患者，某些替代心肺復蘇技術(shù)可以改善血流動力學或短期存活率。 承德醫(yī)學院第二臨床學院 承德市中心醫(yī)院 2021（舊）： 過去未給出建議。 2021（新）： 胸前捶擊不應(yīng)該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護下的不穩(wěn)定型室性心動過速（包括無脈性室性心動過速）患者進行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復蘇和電擊。