【文章內容簡介】 神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應描述通暢否、尿量、尿色、性質、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【患肢位置（墊高、略高于心臟半拳、放置舒展）患肢、末端血運（好、差）、顏色（紅潤、暗紅、紫暗、蒼白、花斑）、溫度（皮溫差數(shù)值）、腫脹（有無、程度）、甲床毛細血管返流時間（延長、增快、不明顯）、指（趾）腹彈性（好、差）傷口滲出（量、性質）、感覺、疼痛（好、遲鈍、無）、動脈搏動情況（好、弱、未觸及）潛在并發(fā)癥：休克、腎衰】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則如：抗感染、抗痙攣、抗血栓治療，輸液順利。特殊治療處置詳細記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果、作用和副作用，如有無頭痛、皮疹粘膜出血、傷口滲血過多等。其他：化驗、會診、檢查項目落實情況、陽性結果記錄局部置燈持續(xù)照射（）受壓皮膚完整性褥瘡、感染的預防等】+功能鍛煉【患肢鍛煉遵醫(yī)囑、健側肢體活動、每日次數(shù)、每次的時間】+健康教育【風險點告知：嚴禁主動與被動吸咽，避免受冷及疼痛忍耐，不要劇烈活動，下床等】+整體關懷（病人情緒，經(jīng)濟壓力方面及心理支持）簽名皮瓣手術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第—日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應描述通暢否、尿量、尿色、性質、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【患肢位置（舒適、固定、制定、患肢抬高略高于心臟半拳、防止皮瓣、皮管扭曲、受壓）傷口敷料滲出（量、性質）皮瓣血運（好、差）、色澤（紅潤、發(fā)紺、蒼白、花斑等）、溫度（皮膚差數(shù)值）、皮瓣彈性（好、差）、腫脹（有無、程度、有無水皰）、毛細血管返流時間（延長、增快、不明顯）、患肢末稍血運、溫度、顏色、動脈搏動情況】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗感染、抗痙攣、抗血栓治療，輸液順利。特殊治療處置詳細詳細記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果、作用和副作用，如有無頭痛、皮疹、皮膚粘膜出血、傷口滲血過多等。其他：化驗、會診、檢查項目落實情況、陽性結果記錄烤燈（位置、高度）受壓皮膚完整性】+預防并發(fā)癥【褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等】+功能鍛煉【患肢鍛煉遵醫(yī)囑、分健側肢體活動、每日次數(shù)，每次的時間】+健康教育【風險點告知：嚴禁主動與被動吸煙，避免受冷及疼痛忍耐，不要劇烈活動，下床等】+整體關懷（病人情緒，經(jīng)濟壓力方面及心理支持）簽字臂叢神經(jīng)損傷術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應描述通暢否、尿量、尿色、性質、拔管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【肢體固定的方式和姿勢傷口滲出（程度、性質）呼吸情況（呼吸道通暢否、呼吸均勻、規(guī)律，有無呼吸急促、呼吸困難等表現(xiàn)，嚴防氣胸、血胸發(fā)生）吸氧（起止時間、流量、效果）有無發(fā)音異常、吞咽困難，嗆咳等神經(jīng)轉位出現(xiàn)的呼吸肌功能障礙等并發(fā)癥患肢感覺根據(jù)不同手術方式觀察相應的感覺、活動、顏色、溫度、橈動脈搏動情況、游離神經(jīng)移植供區(qū)的傷口滲出情況、皮膚麻木區(qū)、末稍血運、溫度、顏色、石膏邊緣及受壓皮膚情況（有無上頭壓、發(fā)紅、破損及預防處理措施）+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗感染、止血、神經(jīng)營養(yǎng)等治療，輸液順利。特殊治療處置詳細記錄藥名、劑量、濃度時間、用法、效果、作用和副作用。其他：化驗、會診、檢查項目落實情況、陽性結果記錄】+功能鍛煉【患肢鍛煉遵醫(yī)囑、健側肢休活動、每日次數(shù)、每次時間】+健康教育【風險點告知：頭部不要劇烈轉動，不要擅自拆除石膏固定裝置等】+整體關懷（病人情緒，經(jīng)濟壓力方面及心理支持）簽字游離植皮術手年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（仰臥位、坐位、下床活動）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥【保持halo—vest架的正常位置（螺釘松動情況、背心固定松緊）呼吸頻率、節(jié)律、針眼處紅、腫、痛、滲血（處理、效果）四肢感覺活動有無異常、與術前比較有無改善】+預防并發(fā)癥【壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便秘】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗炎、消腫特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況?？谱o理：給予舒適臥位、床上活動四肢或根據(jù)醫(yī)囑】+功能鍛煉【四肢及手的關節(jié)活動，每日23次，每次1015分】+健康教育【風險點交代：禁止頸部扭曲有效咳痰、拍胸、拍背、深呼吸指導用藥指導、睡眠紊亂指導、疼痛指導、飲食指導安全指導功能鍛煉的意義及原則等】+等體關懷（安慰、疏導、支持、幫助等）。簽字石膏固定術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BPXX石膏固定術后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、患肢位置、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【T、P、R、BP的異常、疼痛等血運、滲血（好，異常：發(fā)紺、蒼白、皮溫低、足背動脈搏動弱或摸不到）感覺（好，異常：麻木、減退、敏感、肢端劇痛）末梢活動（好，異常：不能主動活動，活動無力，被動活動疼痛加重）腫脹（有無、程度、處理、效果）預防并發(fā)癥：壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便染、肌肉萎縮、足下垂、血液循環(huán)障礙、石膏變形、石膏內傷口感染】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗炎消腫脹治療特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、效果其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況?？谱o理】+功能鍛煉【早期活動患肢末梢及做石膏內肌肉收縮運動、或根據(jù)醫(yī)囑】+健康教育【打石膏的目的、注意事項、保持方法、護理知識等，功能鍛煉的意義原則，用藥指導，睡眠紊亂指導，疼痛知識，飲食指導，安全指導等重點選擇】+整體關懷（安慰、疏導、支持、幫助等）。簽字顱環(huán)牽引術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP顱環(huán)牽引術后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、牽引重量、力線、飲食（種類、食欲——、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【中樞性高熱及T的變化R的頻率、節(jié)律有無咽部不適、吞咽困難、喉頭水腫等（處理、效果）四肢感覺活動有無異常及與術前比較有無改善牽引針眼處有無紅、腫、痛（處理、效果）】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：如抗炎消腫治療,輸液順利特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、效果3劑量、濃度、時間、效果尿路感染、便科】+功能鍛煉【四肢及手的關節(jié)活動，每日23次，每次1015分鐘】+健康教育【風險點交代：禁止頸部扭曲有效咳痰、排胸、排背、深呼吸指導尿管護理指導、用藥指導、睡眠紊亂指導、疼痛知識、飲食指導安全指導功能鍛煉的意義及原則】+整體關懷（安慰、疏導、支持、幫助等）。簽字下肢牽引術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BPXX牽引術后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、牽引重量、力線、飲食（種類、食欲）、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【T、P、R、BP的異常、疼痛等血運（好、異常、發(fā)紺、蒼白、皮溫低、足背動脈搏動弱或摸不到）感覺（好，異常：麻林、減退、敏感、肢端劇痛）末稍活動（好，異常：不能主動活動，活動無力，被動活動疼痛加重）腫脹（有無、程度、處理、效果）預防并發(fā)癥：壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便秘、肌肉萎縮、神經(jīng)傷損、肢體畸形、牽引針眼感染、牽引針滑脫、足下垂、牽引無效的觀察及預防】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗炎消腫治療特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、效果其他：急查查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況專科護理】+功能鍛煉【早期足趾、足踝、股四頭肌等長收縮鍛煉、被動活動髕骨、健肢活動，每日23次，每次515分，或根據(jù)醫(yī)囑】+健康教育【了解疾病的治療及護理方法飲食指導：鼓勵循序漸進、少量多餐，進食富含蛋白質、能量和維生素的食物康復指導：了解早期活動的重要性防止術后腸粘連】+整體關懷（人文關心、支持、幫助）簽名腺體疾病年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄（排氣）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【甲狀腺疾病觀察：呼吸頻率、節(jié)律、伴隨癥狀（有無呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難等）乳腺疾病觀察：呼吸頻率、節(jié)律、伴隨癥狀及患肢血運、皮膚溫度顏色、感覺、腫脹程度、指端活動情況傷口情況：敷料固定干燥，有無新鮮滲血，滲液，血腫主訴潛在并發(fā)癥的表現(xiàn)：皮下血腫、皮瓣壞死、愈合時間延長引流（引流方式、量、性質、顏色、引流效果、撥管時間）預防并發(fā)癥（1）、甲狀腺疾?。孩俪鲅诤粑щy或窒息③喉返神經(jīng)損傷④手足抽搐⑤甲伉危象⑥喉上神經(jīng)損傷（2）乳腺疾?。孩倩紓壬现[脹②氣胸】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：（抗炎、消腫）特殊治療（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）?？谱o理：、甲狀腺疾病床旁備氣管切開包】+功能鍛煉【甲狀腺疾病術后：拆線后屈伸旋轉頸部，循序漸進增加次數(shù)乳腺疾病術后：①12天鼓勵患者做腕部肘部屈曲和伸展運動②48小時后活動吊帶托撫③1周后作肩部活動④10121天后進行自我照顧的訓練：刷牙、梳頭、洗臉等進行上臂全關節(jié)的運動】+健康教育【甲狀腺疾病術后：①康復與自我護理指導②用藥指導③復診指導乳腺疾病術后：①自查方法指導②術后近期避免搬運提取重物③術后5年內避孕】+其他簽名血管疾病術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（抬高患肢）、飲食、排泄（排氣）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【靜脈疾病：患肢血運、皮膚溫度、顏色動脈疾?。簞用}搏動情況（上肢：撓動脈搏動，下肢：足動脈搏動）、患肢血運，皮膚溫度、顏色傷口敷料固定干燥，有無新鮮滲血疼痛的觀察預防并發(fā)癥①肺栓塞②出血】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則（消炎、抗凝、溶栓）特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）專科護理】+健康教育【靜脈疾?。汗膭罨謴推诘牟∪酥饾u增加行走距離和下肢肌肉活動動脈疾?。孩俜每鼓幬镏笇Б诒苊忾L時間同一體位③禁煙禁酒】+其他簽名腹股溝疝術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥位）、飲食、排泄（排氣時間）、：大便有無便秘、處理、效果；小便如有尿管描述量、色、性質、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【傷口滲血情況：保持傷口干燥、清潔疼痛（處理、效果）主訴預防并發(fā)癥①防止腹內壓升高：避免劇烈咳嗽、用力排便②預防陰囊水腫③預防傷口感染】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則（消炎、止血、營養(yǎng)支持）特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）?？谱o理：陰囊托起、注明砂袋取出時間】+健康教育【指導深呼吸及咳嗽的技巧飲食指導避免參加重體力勞動戒煙】+其他簽名布一伽綜合征術后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、排泄（排氣時間：大便有無便秘、處理、效果；小便如有尿管打描述量、色、性質、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【T、P、R、BP的變化、監(jiān)測中心靜脈壓傷口用胸帶和腹帶保護，注意松緊適宜并觀察滲血情況引流：胃腸減胸腔閉式引流管、腹腔引流（引流方式、量、性質、顏色、引流效果、撥管時間），保持有效引流有腹水者注意腹圍的變化觀察雙下肢靜脈回流預防并發(fā)癥：出血傾向、傷口感染、心功能不全、胸水、腹水，血胸、肝性腦病、縱隔積水、肺膿腫】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗炎、止血、保肝溶栓、抗凝、營養(yǎng)支持、中心靜脈壓、指導輸液嚴格掌握輸入液量及速度特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）出入量總結】+功能鍛煉【雙下肢抬高，進行腓腸肌伸縮訓練防止血栓形成】+健康教育【飲食指導：少渣、高蛋白、易消化、富含維生素溫度適宜的軟食用藥指導：按時服用抗凝藥物，注意自欺欺人監(jiān)測病情變化，每周復查血凝系列、血常規(guī)注意勞逸結合，避免重體力勞動】+其他簽名胸外科疾病護理記錄模板肺部手術（支氣管擴張、肺結核、肺腫瘤等）術前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應描述通暢否、尿量、色、性質、拔管時間）、睡眠（夜間幾點入睡或全天睡眠幾小時）】+病情并發(fā)癥及主訴【呼吸（有無氣緊、胸悶、呼吸困難）咳嗽、咯血、體溫（如晚期肺癌出現(xiàn)肺陰塞及肺不張，支氣管擴張者）痰液的觀察：顏色、性質及量（肺癌早期及肺結核可有少量帶血絲痰；肺化膿則有大量膿性痰）】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則（強心、利尿、抗炎、補液等）?？茩z查（肺功能、X光片、支氣管鏡、心電圖等）的落實情況特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+健康教育【戒煙數(shù)日、指導練習深呼吸及床上排便的方法、注意口腔衛(wèi)生防治鼻竇炎】+整體關懷簽名術后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術后第日后+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（如健側臥位、患側臥位、仰臥1/4側臥位）、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應描述通暢否、尿量、色、性質、拔管時間）、睡眠（用止疼針時注明藥物名稱、劑量、給藥途徑、效果）】+病情并發(fā)癥及主訴【呼吸（頻率、節(jié)律、呼吸音、痰鳴音等、全肺切除術后氣管居中情況）血氧飽和度傷口情況（疼痛、滲出）引流管及引流液的觀察（通暢暢與否、引流液的顏色、量、性質、拔管時間）拔管后呼吸和傷口情況】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則（抗炎、補液、止血、抗結核、強心、利尿、營養(yǎng)支持等）特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）護理措施（定期擠捏引流管、拍背助咳、霧化吸入等）】+預防并發(fā)癥【肺不張、肺炎、急性肺水腫、支氣管胸膜瘺、感染