【文章內(nèi)容簡介】 神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、尿色、性質(zhì)、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【患肢位置（墊高、略高于心臟半拳、放置舒展）患肢、末端血運（好、差）、顏色（紅潤、暗紅、紫暗、蒼白、花斑）、溫度（皮溫差數(shù)值）、腫脹（有無、程度）、甲床毛細血管返流時間（延長、增快、不明顯）、指（趾）腹彈性（好、差）傷口滲出（量、性質(zhì)）、感覺、疼痛（好、遲鈍、無）、動脈搏動情況（好、弱、未觸及）潛在并發(fā)癥：休克、腎衰】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則如：抗感染、抗痙攣、抗血栓治療，輸液順利。特殊治療處置詳細記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果、作用和副作用，如有無頭痛、皮疹粘膜出血、傷口滲血過多等。其他：化驗、會診、檢查項目落實情況、陽性結(jié)果記錄局部置燈持續(xù)照射（）受壓皮膚完整性褥瘡、感染的預(yù)防等】+功能鍛煉【患肢鍛煉遵醫(yī)囑、健側(cè)肢體活動、每日次數(shù)、每次的時間】+健康教育【風(fēng)險點告知：嚴(yán)禁主動與被動吸咽，避免受冷及疼痛忍耐，不要劇烈活動，下床等】+整體關(guān)懷（病人情緒，經(jīng)濟壓力方面及心理支持）簽名皮瓣手術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第—日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、尿色、性質(zhì)、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【患肢位置（舒適、固定、制定、患肢抬高略高于心臟半拳、防止皮瓣、皮管扭曲、受壓）傷口敷料滲出（量、性質(zhì)）皮瓣血運（好、差）、色澤（紅潤、發(fā)紺、蒼白、花斑等）、溫度（皮膚差數(shù)值）、皮瓣彈性（好、差）、腫脹（有無、程度、有無水皰）、毛細血管返流時間（延長、增快、不明顯）、患肢末稍血運、溫度、顏色、動脈搏動情況】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗感染、抗痙攣、抗血栓治療，輸液順利。特殊治療處置詳細詳細記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果、作用和副作用，如有無頭痛、皮疹、皮膚粘膜出血、傷口滲血過多等。其他：化驗、會診、檢查項目落實情況、陽性結(jié)果記錄烤燈（位置、高度）受壓皮膚完整性】+預(yù)防并發(fā)癥【褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等】+功能鍛煉【患肢鍛煉遵醫(yī)囑、分健側(cè)肢體活動、每日次數(shù)，每次的時間】+健康教育【風(fēng)險點告知：嚴(yán)禁主動與被動吸煙，避免受冷及疼痛忍耐，不要劇烈活動，下床等】+整體關(guān)懷（病人情緒，經(jīng)濟壓力方面及心理支持）簽字臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、尿色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【肢體固定的方式和姿勢傷口滲出（程度、性質(zhì)）呼吸情況（呼吸道通暢否、呼吸均勻、規(guī)律，有無呼吸急促、呼吸困難等表現(xiàn)，嚴(yán)防氣胸、血胸發(fā)生）吸氧（起止時間、流量、效果）有無發(fā)音異常、吞咽困難，嗆咳等神經(jīng)轉(zhuǎn)位出現(xiàn)的呼吸肌功能障礙等并發(fā)癥患肢感覺根據(jù)不同手術(shù)方式觀察相應(yīng)的感覺、活動、顏色、溫度、橈動脈搏動情況、游離神經(jīng)移植供區(qū)的傷口滲出情況、皮膚麻木區(qū)、末稍血運、溫度、顏色、石膏邊緣及受壓皮膚情況（有無上頭壓、發(fā)紅、破損及預(yù)防處理措施）+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗感染、止血、神經(jīng)營養(yǎng)等治療，輸液順利。特殊治療處置詳細記錄藥名、劑量、濃度時間、用法、效果、作用和副作用。其他：化驗、會診、檢查項目落實情況、陽性結(jié)果記錄】+功能鍛煉【患肢鍛煉遵醫(yī)囑、健側(cè)肢休活動、每日次數(shù)、每次時間】+健康教育【風(fēng)險點告知：頭部不要劇烈轉(zhuǎn)動，不要擅自拆除石膏固定裝置等】+整體關(guān)懷（病人情緒，經(jīng)濟壓力方面及心理支持）簽字游離植皮術(shù)手年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（仰臥位、坐位、下床活動）、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥【保持halo—vest架的正常位置（螺釘松動情況、背心固定松緊）呼吸頻率、節(jié)律、針眼處紅、腫、痛、滲血（處理、效果）四肢感覺活動有無異常、與術(shù)前比較有無改善】+預(yù)防并發(fā)癥【壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便秘】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗炎、消腫特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況?？谱o理：給予舒適臥位、床上活動四肢或根據(jù)醫(yī)囑】+功能鍛煉【四肢及手的關(guān)節(jié)活動，每日23次，每次1015分】+健康教育【風(fēng)險點交代：禁止頸部扭曲有效咳痰、拍胸、拍背、深呼吸指導(dǎo)用藥指導(dǎo)、睡眠紊亂指導(dǎo)、疼痛指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)安全指導(dǎo)功能鍛煉的意義及原則等】+等體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）。簽字石膏固定術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BPXX石膏固定術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、患肢位置、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【T、P、R、BP的異常、疼痛等血運、滲血（好，異常：發(fā)紺、蒼白、皮溫低、足背動脈搏動弱或摸不到）感覺（好，異常：麻木、減退、敏感、肢端劇痛）末梢活動（好，異常：不能主動活動，活動無力，被動活動疼痛加重）腫脹（有無、程度、處理、效果）預(yù)防并發(fā)癥：壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便染、肌肉萎縮、足下垂、血液循環(huán)障礙、石膏變形、石膏內(nèi)傷口感染】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗炎消腫脹治療特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、效果其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況?？谱o理】+功能鍛煉【早期活動患肢末梢及做石膏內(nèi)肌肉收縮運動、或根據(jù)醫(yī)囑】+健康教育【打石膏的目的、注意事項、保持方法、護理知識等，功能鍛煉的意義原則，用藥指導(dǎo)，睡眠紊亂指導(dǎo)，疼痛知識，飲食指導(dǎo)，安全指導(dǎo)等重點選擇】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）。簽字顱環(huán)牽引術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP顱環(huán)牽引術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、牽引重量、力線、飲食（種類、食欲——、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【中樞性高熱及T的變化R的頻率、節(jié)律有無咽部不適、吞咽困難、喉頭水腫等（處理、效果）四肢感覺活動有無異常及與術(shù)前比較有無改善牽引針眼處有無紅、腫、痛（處理、效果）】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：如抗炎消腫治療,輸液順利特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、效果3劑量、濃度、時間、效果尿路感染、便科】+功能鍛煉【四肢及手的關(guān)節(jié)活動，每日23次，每次1015分鐘】+健康教育【風(fēng)險點交代：禁止頸部扭曲有效咳痰、排胸、排背、深呼吸指導(dǎo)尿管護理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、睡眠紊亂指導(dǎo)、疼痛知識、飲食指導(dǎo)安全指導(dǎo)功能鍛煉的意義及原則】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）。簽字下肢牽引術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BPXX牽引術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、牽引重量、力線、飲食（種類、食欲）、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【T、P、R、BP的異常、疼痛等血運（好、異常、發(fā)紺、蒼白、皮溫低、足背動脈搏動弱或摸不到）感覺（好，異常：麻林、減退、敏感、肢端劇痛）末稍活動（好，異常：不能主動活動，活動無力，被動活動疼痛加重）腫脹（有無、程度、處理、效果）預(yù)防并發(fā)癥：壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便秘、肌肉萎縮、神經(jīng)傷損、肢體畸形、牽引針眼感染、牽引針滑脫、足下垂、牽引無效的觀察及預(yù)防】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗炎消腫治療特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、效果其他：急查查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況?？谱o理】+功能鍛煉【早期足趾、足踝、股四頭肌等長收縮鍛煉、被動活動髕骨、健肢活動，每日23次，每次515分，或根據(jù)醫(yī)囑】+健康教育【了解疾病的治療及護理方法飲食指導(dǎo)：鼓勵循序漸進、少量多餐，進食富含蛋白質(zhì)、能量和維生素的食物康復(fù)指導(dǎo)：了解早期活動的重要性防止術(shù)后腸粘連】+整體關(guān)懷（人文關(guān)心、支持、幫助）簽名腺體疾病年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄（排氣）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【甲狀腺疾病觀察：呼吸頻率、節(jié)律、伴隨癥狀（有無呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難等）乳腺疾病觀察：呼吸頻率、節(jié)律、伴隨癥狀及患肢血運、皮膚溫度顏色、感覺、腫脹程度、指端活動情況傷口情況：敷料固定干燥，有無新鮮滲血，滲液，血腫主訴潛在并發(fā)癥的表現(xiàn)：皮下血腫、皮瓣壞死、愈合時間延長引流（引流方式、量、性質(zhì)、顏色、引流效果、撥管時間）預(yù)防并發(fā)癥（1）、甲狀腺疾?。孩俪鲅诤粑щy或窒息③喉返神經(jīng)損傷④手足抽搐⑤甲伉危象⑥喉上神經(jīng)損傷（2）乳腺疾病：①患側(cè)上肢腫脹②氣胸】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：（抗炎、消腫）特殊治療（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）?？谱o理：、甲狀腺疾病床旁備氣管切開包】+功能鍛煉【甲狀腺疾病術(shù)后：拆線后屈伸旋轉(zhuǎn)頸部，循序漸進增加次數(shù)乳腺疾病術(shù)后：①12天鼓勵患者做腕部肘部屈曲和伸展運動②48小時后活動吊帶托撫③1周后作肩部活動④10121天后進行自我照顧的訓(xùn)練：刷牙、梳頭、洗臉等進行上臂全關(guān)節(jié)的運動】+健康教育【甲狀腺疾病術(shù)后：①康復(fù)與自我護理指導(dǎo)②用藥指導(dǎo)③復(fù)診指導(dǎo)乳腺疾病術(shù)后：①自查方法指導(dǎo)②術(shù)后近期避免搬運提取重物③術(shù)后5年內(nèi)避孕】+其他簽名血管疾病術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（抬高患肢）、飲食、排泄（排氣）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【靜脈疾?。夯贾\、皮膚溫度、顏色動脈疾?。簞用}搏動情況（上肢：撓動脈搏動，下肢：足動脈搏動）、患肢血運，皮膚溫度、顏色傷口敷料固定干燥，有無新鮮滲血疼痛的觀察預(yù)防并發(fā)癥①肺栓塞②出血】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則（消炎、抗凝、溶栓）特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）?？谱o理】+健康教育【靜脈疾病：鼓勵恢復(fù)期的病人逐漸增加行走距離和下肢肌肉活動動脈疾?。孩俜每鼓幬镏笇?dǎo)②避免長時間同一體位③禁煙禁酒】+其他簽名腹股溝疝術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥位）、飲食、排泄（排氣時間）、：大便有無便秘、處理、效果；小便如有尿管描述量、色、性質(zhì)、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【傷口滲血情況：保持傷口干燥、清潔疼痛（處理、效果）主訴預(yù)防并發(fā)癥①防止腹內(nèi)壓升高：避免劇烈咳嗽、用力排便②預(yù)防陰囊水腫③預(yù)防傷口感染】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則（消炎、止血、營養(yǎng)支持）特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）專科護理：陰囊托起、注明砂袋取出時間】+健康教育【指導(dǎo)深呼吸及咳嗽的技巧飲食指導(dǎo)避免參加重體力勞動戒煙】+其他簽名布一伽綜合征術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、排泄（排氣時間：大便有無便秘、處理、效果；小便如有尿管打描述量、色、性質(zhì)、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【T、P、R、BP的變化、監(jiān)測中心靜脈壓傷口用胸帶和腹帶保護，注意松緊適宜并觀察滲血情況引流：胃腸減胸腔閉式引流管、腹腔引流（引流方式、量、性質(zhì)、顏色、引流效果、撥管時間），保持有效引流有腹水者注意腹圍的變化觀察雙下肢靜脈回流預(yù)防并發(fā)癥：出血傾向、傷口感染、心功能不全、胸水、腹水，血胸、肝性腦病、縱隔積水、肺膿腫】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗炎、止血、保肝溶栓、抗凝、營養(yǎng)支持、中心靜脈壓、指導(dǎo)輸液嚴(yán)格掌握輸入液量及速度特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）出入量總結(jié)】+功能鍛煉【雙下肢抬高，進行腓腸肌伸縮訓(xùn)練防止血栓形成】+健康教育【飲食指導(dǎo)：少渣、高蛋白、易消化、富含維生素溫度適宜的軟食用藥指導(dǎo)：按時服用抗凝藥物，注意自欺欺人監(jiān)測病情變化，每周復(fù)查血凝系列、血常規(guī)注意勞逸結(jié)合，避免重體力勞動】+其他簽名胸外科疾病護理記錄模板肺部手術(shù)（支氣管擴張、肺結(jié)核、肺腫瘤等）術(shù)前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠（夜間幾點入睡或全天睡眠幾小時）】+病情并發(fā)癥及主訴【呼吸（有無氣緊、胸悶、呼吸困難）咳嗽、咯血、體溫（如晚期肺癌出現(xiàn)肺陰塞及肺不張，支氣管擴張者）痰液的觀察：顏色、性質(zhì)及量（肺癌早期及肺結(jié)核可有少量帶血絲痰；肺化膿則有大量膿性痰）】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則（強心、利尿、抗炎、補液等）?？茩z查（肺功能、X光片、支氣管鏡、心電圖等）的落實情況特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+健康教育【戒煙數(shù)日、指導(dǎo)練習(xí)深呼吸及床上排便的方法、注意口腔衛(wèi)生防治鼻竇炎】+整體關(guān)懷簽名術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日后+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（如健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥1/4側(cè)臥位）、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠（用止疼針時注明藥物名稱、劑量、給藥途徑、效果）】+病情并發(fā)癥及主訴【呼吸（頻率、節(jié)律、呼吸音、痰鳴音等、全肺切除術(shù)后氣管居中情況）血氧飽和度傷口情況（疼痛、滲出）引流管及引流液的觀察（通暢暢與否、引流液的顏色、量、性質(zhì)、拔管時間）拔管后呼吸和傷口情況】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則（抗炎、補液、止血、抗結(jié)核、強心、利尿、營養(yǎng)支持等）特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）護理措施（定期擠捏引流管、拍背助咳、霧化吸入等）】+預(yù)防并發(fā)癥【肺不張、肺炎、急性肺水腫、支氣管胸膜瘺、感染