護(hù)理病歷書寫原則doc(編輯修改稿)
2025-08-14 05:13 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、記錄患者實(shí)測(cè)身高、體重，體重以kg、身高以cm計(jì)數(shù)，用紅筆填寫。新入院患者常規(guī)測(cè)量體重一次（必要時(shí)測(cè)量身高），以后每周測(cè)量并填寫一次；危重或臥床不能測(cè)量的患者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“臥床”。（十一）“過(guò)敏藥物”欄記錄患者過(guò)敏藥物的名稱，用紅筆逐頁(yè)填寫。（十二）頁(yè)碼用藍(lán)黑或黑墨水筆按順序逐頁(yè)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。體溫、脈搏、呼吸的測(cè)量與記錄要求、脈搏、呼吸至少一次；手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后增加一次；手術(shù)前一天晚上和術(shù)日晨起測(cè)血壓一次。、脈搏、呼吸2次，連續(xù)3天?！妫谇粶囟龋┮陨险?，每四小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸一次；~38℃者，每日測(cè)量4次；~℃者，每日測(cè)量3次（6:00~14:00~18:00）至正常。、新生兒日測(cè)體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑。二、醫(yī)囑單的書寫內(nèi)容及要求 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開(kāi)寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。醫(yī)囑書寫基本要求（一）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（二）書寫醫(yī)囑用藍(lán)黑、黑墨水筆填全眉欄和醫(yī)囑各項(xiàng)內(nèi)容。（三）醫(yī)囑內(nèi)容包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時(shí)間）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備等。（四）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，應(yīng)注明下達(dá)時(shí)間并具體到分鐘。兩項(xiàng)醫(yī)囑之間不得留有空格。（五）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可先執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑的書寫（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑與長(zhǎng)期備用醫(yī)囑。前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效；后者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用（PRN）。長(zhǎng)期醫(yī)囑、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑書寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括：患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。書寫長(zhǎng)期醫(yī)囑醫(yī)師要在“日期”欄內(nèi)寫明下達(dá)醫(yī)囑的具體年、月、日，“時(shí)間”書寫具體到分鐘；書寫“醫(yī)囑”內(nèi)容包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病?；虿≈?、隔離種類、飲食種類、體位及活動(dòng)范圍、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量和用法等，在“醫(yī)師簽名欄”簽名。護(hù)士執(zhí)行后在“護(hù)士簽名欄”簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，醫(yī)師在長(zhǎng)期醫(yī)囑單“停止”欄內(nèi)寫明停止日期、時(shí)間并簽名；護(hù)士將醫(yī)囑注銷后，要在“停止”欄內(nèi)簽名。（二）臨時(shí)醫(yī)囑160
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