【正文】 情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（次數(shù)、有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠（夜間幾點入睡或全天睡眠幾小時）】+病情并發(fā)癥及主訴【如為胸腺瘤應(yīng)了解患者肌無力、眼瞼下垂、吞咽困難的癥狀和程度如為胸腺瘤應(yīng)嚴(yán)密觀察服用抗膽堿酯酶藥物后的反應(yīng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生（肌無力危象和膽堿能危象）肌無力危象：通氣功能衰竭、全身性嚴(yán)重肌無力、吞咽困難膽堿能危象：瞳孔縮小、淚液、唾液、呼吸道分泌物增加、發(fā)生雙側(cè)濕肺、呼吸困、缺氧、和肌束顫動】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則（抗炎、補液）、吞嗯乏力者予營養(yǎng)支持治療法特殊用藥（藥名、劑量、給藥途徑、效果觀察）、?？茩z查的落實情況重癥肌無力癥狀嚴(yán)重者備氣管切開包及人工呼吸機】+功能鍛煉【咳嗽無力者幫助訓(xùn)練有效咳嗽及深呼吸】+健康教育【指導(dǎo)練習(xí)深呼吸及床上排便】+整體關(guān)懷簽名術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（次數(shù)、有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠（夜間幾點入睡或全天睡眠幾小時）】+病情并發(fā)癥及主訴【如為胸腺瘤密切觀察肌無力危象：如手握力、吞咽情況嚴(yán)格呼吸監(jiān)護保持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管吸氧48升/分，隨時做好氣管插氧、氣管切開、呼吸機輔助呼吸的準(zhǔn)備，加強呼吸道管理如為胸腺瘤應(yīng)正確判斷用藥不足和用藥過量的不同癥狀。其他：急診化驗、會診單、其他檢查項目情況專科護理：抗凝治療的觀察①觀察有無出血傾向②傷口滲出是否增多③引流量是否增多④皮膚黏膜有無出血（牙齦出血、鼻出血、皮膚淤斑、結(jié)膜下出血）⑤有無血尿、黑便、痔出血⑥女病人是否月經(jīng)量過多總結(jié)出入量】+健康教育+功能鍛煉+其他簽名婦科疾病護理記錄書寫模板陰式子宮切術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【陰道出血、腹脹、腹痛。嬰兒用藥及分娩知識的準(zhǔn)備】簽名正常分娩年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）分娩回房時間+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【子宮收縮、陰道出血、惡露、乳房、其他會陰側(cè)切口情況：有無紅腫】+醫(yī)囑落實情況及護理措施【治療原則（會陰擦洗，生化湯口服液）特殊治療處理（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+健康教育【哺乳的姿勢及嬰兒正確的含接姿勢，如何保證乳汁充足】簽名剖宮產(chǎn)術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】++病情并發(fā)癥及主訴【子宮收縮、陰道出血、惡露、乳房、其他傷口情況：滲出、紅腫引流液：色、量、性質(zhì)、撥除時間】+醫(yī)囑落實情況及護理措施【治療原則（會陰擦洗、抗炎治療）特殊治療處理（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+健康教育【哺乳的姿勢及嬰兒正確的含接姿勢，如何保證乳汁充足，保持外陰清潔的方法】簽名中期引產(chǎn)年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）利凡若引產(chǎn)第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【宮縮、陰道出血、其他】+醫(yī)囑落實情況及護理措施【治療原則（抗炎，對癥治療）特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+健康教育【分娩知識的準(zhǔn)備，注意休息】+整體關(guān)懷【安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助、解除恐懼、抑郁等不良情緒，保持好心情，配合治療】簽名妊娠合并高血壓子癇待產(chǎn)時年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【胎心、胎動、宮縮、血壓、其他重要的陽性體征（頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、浮腫）】+醫(yī)囑落實情況及護理措施【1測量BP、MgSO4ivgtt解痙降壓，記特護記錄單特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+健康教育【注意休息，避免聲光刺激，母乳喂養(yǎng)的好處飲食指導(dǎo)】簽名分娩后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【1子宮收縮、陰道出血、惡露、血壓、乳房、其他重要的陽性體征（頭痛、頭暈）傷口情況：滲出、紅腫，引流液：色、量、性質(zhì)、撥除時間】+醫(yī)囑落實情況及護理措施【治療原則：抗炎治療、會陰擦洗（測量BP、MgSO4ivgtt解痙降壓記特護記錄）特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+健康教育【注意休息避免聲光刺激，指導(dǎo)正確的哺乳，飲食指導(dǎo)】簽名妊娠合并貧血、血小板減少待產(chǎn)時年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【胎心、胎動、宮縮重要的陽性體征（頭痛、頭暈）重要的陽性結(jié)果（Hb血小板）】+醫(yī)囑落實情況及護理措施【治療原則：對癥抗休克治療（記特護記錄單、配輸濃紅、血小板）特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+健康教育【飲食指導(dǎo)、分娩知識準(zhǔn)備、母乳喂養(yǎng)的好處】簽名分娩時年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【子宮收縮、陰道出血、惡露、乳房、重要的陽性體（頭痛、頭暈）重要的陽性檢查結(jié)果（Hb、血小板）傷口情況（滲出、紅腫、引流液：色、量、性質(zhì)、撥除時間）特殊情況（子宮收縮乏力、大出血）】+醫(yī)囑落實情況及護理措施【治療原則：對癥抗休克治療（配輸濃紅、抗炎治療、會陰擦洗）特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+健康教育【飲食指導(dǎo)、哺乳的姿勢】簽名泌尿科疾病術(shù)后護理病歷書寫模板腎損傷、腎與輸尿管手術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）小便（如帶有尿管描述量、色、性質(zhì)、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【腹痛、腹脹、撥尿管后（尿頻、尿急、尿痛、血尿）腎損傷：（全腹痛、腹膜刺激癥、血尿、腰部腫塊）結(jié)石：（疼痛、血尿、有無碎石排出、疼痛性質(zhì)、伴隨癥狀）一側(cè)腎切除術(shù)：觀察對側(cè)腎功能（尿量）傷口：（疼痛、滲出）引流管：描述量、色、性質(zhì)、撥管時間7預(yù)防并發(fā)癥：尿外滲感染（體溫、腰區(qū)腫塊、壓痛）咳嗽、咳痰】+醫(yī)囑落實情況及護理措施【治療原則：（抗炎、止血）特殊治療處置（詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況】+健康教育【給予術(shù)后指導(dǎo)】+其他簽名前列腺增生、膀胱腫瘤術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）小便（如帶有尿管描述量、色、性質(zhì)、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【腹痛、腹脹、撥尿管后（尿頻、尿急、尿痛、血尿）潛在并發(fā)癥表現(xiàn)：①TURP綜合征：（煩躁不安、惡心、嘔吐、抽搐、痙攣、昏睡）②感染：（體溫、有無睪丸、附睪腫大、疼痛；有無發(fā)冷、發(fā)熱），③便秘：出血、膀胱痙攣：頻發(fā)、偶發(fā)、間隔時間、持續(xù)時間、伴隨癥狀、處置效果、應(yīng)對措施④傷口：（疼痛、滲出），尿道外口（分泌物、滲出物、量、顏色）⑤膀胱沖洗：（沖洗通暢否、持續(xù)或間斷、沖洗速度、沖洗液）】+醫(yī)囑落實情況及護理措施【治療原則：（抗炎、止血解痙、尿管護理）特殊治療處置（詳寫）藥名、劑量、濃度、用法、時間、效果】+健康教育【給予術(shù)后指導(dǎo)】+其他簽名神經(jīng)外科術(shù)后護理記錄硬膜外（下）血腫年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護理級別+一般情況【①精神（好、萎靡不振、煩燥不安）②情緒（穩(wěn)定、低落、抵觸、激動、亢奮）、③體位（平臥、去枕平位、側(cè)臥位、頭高位）、④飲食（鼻飼、普食、低鹽、低脂、糖尿?。┦秤ê谩⒉徽?、厭食）⑤大便（有無便秘、處理、效果）、⑥睡眠（好、差、型態(tài)）】+病情并發(fā)癥及主訴【顏面（完好、傷口）血壓（數(shù)值）神志（清醒、嗜睡、昏睡、朦朧、淺昏迷、中等昏迷、深昏迷）瞳孔（等大等圓、不等大、不規(guī)則、散大、縮小、直徑），對光反應(yīng)（靈敏、遲鈍、消失）語言（清晰、含糊、失語）傷口（紅、腫、熱、痛、膿性分沁物）引流（方式、量、色、性狀、效果觀察、撥管時間）主訴檢查合作（合作、不合作、欠合作）嗅覺（正常、遲鈍）視力（正常、減退、失明）眼瞼（正常、下垂）眼球（正常、凸出、陷入）眼球運動（自如、固定、眼震）眼姿（正常、斜視、眼球分離、同向凝視）運動（肌萎縮、肌張力、肌力）營養(yǎng)評估（皮膚、水腫）、潛在并發(fā)癥表現(xiàn)（顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)感染、應(yīng)激性消化道潰瘍、出血、電解質(zhì)紊亂、肺炎、褥瘡、泌尿系感染、便秘、口腔潰瘍）】+醫(yī)囑落實情況及護理措施【治療原則：（脫水、抗炎、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能、對癥支持治療）特殊治療處置（藥名、劑量、濃度、用法、時間、效果】3其他護理措施：高熱（體溫、降溫措施、效果觀察、吸氧（鼻管、面罩、持續(xù)/間斷/、低流量/高流量、升/分）胃管（鼻飼的總?cè)肓?、胃腸減壓引流量、性狀、顏色、撥管時間、腹脹、腹瀉）氣管插管（時間、氣囊放氣時間、撥管時間、）氣管切開（傷口護理、內(nèi)套管的清潔、吸痰的方式、痰液的色、量、性狀、氣味、氣囊放氣時間）皮膚、五官、角膜的護理】+健康宣教+整體關(guān)懷簽名顱腦損傷年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護理級別+一般情況【①精神（好、萎靡不振、煩燥不安）②情緒（穩(wěn)定、低落、抵觸、激動、亢奮）、③體位（平臥、去枕平位、側(cè)臥位、頭高位）、④飲食（鼻飼、普食、低鹽、低脂、糖尿?。┦秤ê?、不振、厭食）⑤大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色、性質(zhì)、撥管時間）⑥睡眠（好、差、型態(tài)）】+病情并發(fā)癥及主訴【神志（清醒、嗜睡、昏睡、朦朧、淺昏迷、中等昏迷、深昏迷）瞳孔（等大等圓、不等大、不規(guī)則、散大、縮小、直徑），對光反應(yīng)（靈敏、遲鈍、消失）語言（清晰、含糊、失語）智能（理解力、計算力、判斷力、定向力、記憶力、自知力）主訴檢查合作（合作、不合作、欠合作）、嗅覺（正常、遲鈍）視力（正常、減退、失明）眼瞼（正常、下垂）眼球（正常、凸出、陷入）眼球運動（自如、固定、眼震）眼姿（正常、斜視、眼球分離、同向凝視）運動（肌萎縮、肌張力、肌力）營養(yǎng)評估（皮膚、水腫）、潛在并發(fā)癥表現(xiàn)（顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)感染、腦脊液耳漏、鼻漏、應(yīng)激性消化道潰瘍、出血、電解質(zhì)紊、肺炎、褥瘡、泌尿系感染、便秘、口腔潰瘍）】+醫(yī)囑落實情況及護理措施【治療原則：（脫水、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能、對癥、支持治療）特殊藥名（藥名、劑量、濃度、用法、時間、效果）3其他護理措施：高熱（體溫、降溫措施、效果觀察、吸氧（鼻管、面罩、持續(xù)/間斷/、低流量/高流量、升/分）胃管（鼻飼的總?cè)肓?、胃腸減壓引流量、性狀、顏色、撥管時間、腹脹、腹瀉）氣管插管（時間、氣囊放氣時間、撥管時間、）氣管切開（傷口護理、內(nèi)套管的清潔、吸痰的方式、痰液的色、量、性狀、氣味、氣囊放氣時間）皮膚、五官、角膜的護理】+健康宣教+整體關(guān)懷簽名顱內(nèi)腫瘤年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護理級別+一般情況【①精神（好、萎靡不振、煩燥不安）②情緒（穩(wěn)定、低落、抵觸、激動、亢奮）、③體位（平臥、去枕平位、側(cè)臥位、頭高位）、④飲食（鼻飼、普食、低鹽、低脂、糖尿?。┦秤ê谩⒉徽?、厭食）⑤大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色、性質(zhì)、撥管時間）⑥睡眠（好、差、型態(tài)）】+病情并發(fā)癥及主訴【神志（清醒、嗜睡、昏睡、朦朧、淺昏迷、中等昏迷、深昏迷）瞳孔（等大等圓、不等大、不規(guī)則、散大、縮小、直徑），對光反應(yīng)（靈敏、遲鈍、消失）語言（清晰、含糊、失語）傷口（紅、腫、熱、痛、膿性分沁物）引流（方式、量、色、性狀、效果觀察、撥管時間）主訴檢查合作（合作、不合作、欠合作）、嗅覺（正常、遲鈍）聽力（正常、減退、喪失）視力（正常、減退、失明）眼瞼（正常、下垂）眼球（正常、凸出、陷入）眼球運動（自如、固定、眼震）眼姿（正常、斜視、眼球分離、同向凝視）運動（肌萎縮、肌張力、肌力、姿勢、步態(tài)）營養(yǎng)評估（皮膚、水腫）、潛在并發(fā)癥（顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)感染、尿崩癥、癲癇發(fā)作，頑固性呃逆、腦脊液漏、應(yīng)激性消化道潰瘍、出血、電解質(zhì)紊亂、肺炎、褥瘡、泌尿系感染、便秘、口腔潰瘍）】+醫(yī)囑落實情況及護理措施【治療原則：（脫水、抗炎、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能、對癥支持治療）特殊用藥（藥名、劑量、濃度、用法、時間、效果）3其他護理措施：高熱（體溫、降溫措施、效果觀察、吸氧（鼻管、面罩、持續(xù)/間斷、低流量/高流量、升/分）、胃管（鼻飼的總?cè)肓俊⑽改c減壓引流量、性質(zhì)、顏色、拔管時間，腹脹、腹瀉），氣管插管（時間、氣囊放氣時間、拔管時間）、氣管切開（傷口處理、內(nèi)套管的清潔、吸痰的方式、痰液的色、量、性狀、氣味、氣囊放氣的時間）皮膚、五官、角膜的護理】+健康宣教+整體關(guān)懷簽名耳鼻喉科疾病護理記錄模板鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【頭痛（程度，進展，持續(xù)時間，處理及效果）鼻部憋脹（程度，時間），眼睛溢淚（程度，進展，時間）并發(fā)癥：①眶內(nèi)并發(fā)癥（如視神經(jīng)損作，眶內(nèi)血腫，內(nèi)直肌損作等，可導(dǎo)致失明，復(fù)視等，觀察視力、眼球活動，瞳孔變休，眼瞼腫脹瘀血，溢淚等）②顱內(nèi)并發(fā)癥（如損傷顱底可導(dǎo)致腦脊液鼻漏等，觀察鼻腔滲出液的性質(zhì)顏色，