【正文】 藥指導(dǎo)、睡眠紊亂指導(dǎo)、疼痛知識、飲食指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、功能鍛煉的意義及原則等】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）簽名高位截癱瘓另加：固定（牽引、支架）+呼吸+排痰+氣管切開護理+中樞性高熱簽名腰椎間盤突出癥術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第—日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥、側(cè)臥、Q2H）、飲食（種類、食欲）、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色、）睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【T、P、R、BP的異常、疼痛、腹脹、有無術(shù)后精神性大小便障礙、便秘、營養(yǎng)差、皮膚破損等。特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。體位指導(dǎo)。開始，具體次數(shù)、（如有傷口滲血較多時，請示大夫，暫停鍛煉）】+健康教育【鍛煉的目的、注意事項、皮膚護理（時間、方法、效果）】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）簽名關(guān)節(jié)鏡術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第—日+護理級別+一般情況【精神、情緒、飲食、排泄、（有無便秘、處理、效果、小便是否有尿管、描述量、色、性質(zhì)）睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【體位（自由體位或下床活動）切口處滲血情況，引流管（記錄性質(zhì)、色、量、撥除時間）患肢末梢血運感覺活動，膝關(guān)節(jié)腫脹程度】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗炎治療】+功能鍛煉+【患者取床下自由體位時，進行股四頭肌等長直腿抬高活動。特殊治療處置詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果、作用和副作用，如有無頭痛、皮疹粘膜出血、傷口滲血過多等。特殊治療處置詳細(xì)詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果、作用和副作用，如有無頭痛、皮疹、皮膚粘膜出血、傷口滲血過多等。特殊治療處置詳細(xì)記錄藥名、劑量、濃度時間、用法、效果、作用和副作用。簽字石膏固定術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BPXX石膏固定術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、患肢位置、飲食、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【T、P、R、BP的異常、疼痛等血運、滲血（好，異常：發(fā)紺、蒼白、皮溫低、足背動脈搏動弱或摸不到）感覺（好，異常：麻木、減退、敏感、肢端劇痛）末梢活動（好，異常：不能主動活動，活動無力，被動活動疼痛加重）腫脹（有無、程度、處理、效果）預(yù)防并發(fā)癥：壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便染、肌肉萎縮、足下垂、血液循環(huán)障礙、石膏變形、石膏內(nèi)傷口感染】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗炎消腫脹治療特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、效果其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況專科護理】+功能鍛煉【早期活動患肢末梢及做石膏內(nèi)肌肉收縮運動、或根據(jù)醫(yī)囑】+健康教育【打石膏的目的、注意事項、保持方法、護理知識等，功能鍛煉的意義原則，用藥指導(dǎo)，睡眠紊亂指導(dǎo)，疼痛知識，飲食指導(dǎo)，安全指導(dǎo)等重點選擇】+整體關(guān)懷（安慰、疏導(dǎo)、支持、幫助等）。簽字下肢牽引術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BPXX牽引術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、牽引重量、力線、飲食（種類、食欲）、排泄、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【T、P、R、BP的異常、疼痛等血運（好、異常、發(fā)紺、蒼白、皮溫低、足背動脈搏動弱或摸不到）感覺（好，異常：麻林、減退、敏感、肢端劇痛）末稍活動（好，異常：不能主動活動，活動無力，被動活動疼痛加重）腫脹（有無、程度、處理、效果）預(yù)防并發(fā)癥：壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便秘、肌肉萎縮、神經(jīng)傷損、肢體畸形、牽引針眼感染、牽引針滑脫、足下垂、牽引無效的觀察及預(yù)防】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗炎消腫治療特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、效果其他：急查查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況?？谱o理】+功能鍛煉【早期足趾、足踝、股四頭肌等長收縮鍛煉、被動活動髕骨、健肢活動，每日23次，每次515分，或根據(jù)醫(yī)囑】+健康教育【了解疾病的治療及護理方法飲食指導(dǎo)：鼓勵循序漸進、少量多餐，進食富含蛋白質(zhì)、能量和維生素的食物康復(fù)指導(dǎo)：了解早期活動的重要性防止術(shù)后腸粘連】+整體關(guān)懷（人文關(guān)心、支持、幫助）簽名腺體疾病年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、排泄（排氣）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【甲狀腺疾病觀察：呼吸頻率、節(jié)律、伴隨癥狀（有無呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難等）乳腺疾病觀察：呼吸頻率、節(jié)律、伴隨癥狀及患肢血運、皮膚溫度顏色、感覺、腫脹程度、指端活動情況傷口情況：敷料固定干燥，有無新鮮滲血，滲液，血腫主訴潛在并發(fā)癥的表現(xiàn)：皮下血腫、皮瓣壞死、愈合時間延長引流（引流方式、量、性質(zhì)、顏色、引流效果、撥管時間）預(yù)防并發(fā)癥（1）、甲狀腺疾病：①出血②呼吸困難或窒息③喉返神經(jīng)損傷④手足抽搐⑤甲伉危象⑥喉上神經(jīng)損傷（2）乳腺疾?。孩倩紓?cè)上肢腫脹②氣胸】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：（抗炎、消腫）特殊治療（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）?？谱o理：、甲狀腺疾病床旁備氣管切開包】+功能鍛煉【甲狀腺疾病術(shù)后：拆線后屈伸旋轉(zhuǎn)頸部，循序漸進增加次數(shù)乳腺疾病術(shù)后：①12天鼓勵患者做腕部肘部屈曲和伸展運動②48小時后活動吊帶托撫③1周后作肩部活動④10121天后進行自我照顧的訓(xùn)練：刷牙、梳頭、洗臉等進行上臂全關(guān)節(jié)的運動】+健康教育【甲狀腺疾病術(shù)后：①康復(fù)與自我護理指導(dǎo)②用藥指導(dǎo)③復(fù)診指導(dǎo)乳腺疾病術(shù)后：①自查方法指導(dǎo)②術(shù)后近期避免搬運提取重物③術(shù)后5年內(nèi)避孕】+其他簽名血管疾病術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（抬高患肢）、飲食、排泄（排氣）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【靜脈疾?。夯贾\、皮膚溫度、顏色動脈疾病：動脈搏動情況（上肢：撓動脈搏動，下肢：足動脈搏動）、患肢血運，皮膚溫度、顏色傷口敷料固定干燥，有無新鮮滲血疼痛的觀察預(yù)防并發(fā)癥①肺栓塞②出血】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則（消炎、抗凝、溶栓）特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）專科護理】+健康教育【靜脈疾?。汗膭罨謴?fù)期的病人逐漸增加行走距離和下肢肌肉活動動脈疾?。孩俜每鼓幬镏笇?dǎo)②避免長時間同一體位③禁煙禁酒】+其他簽名腹股溝疝術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥位）、飲食、排泄（排氣時間）、：大便有無便秘、處理、效果；小便如有尿管描述量、色、性質(zhì)、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【傷口滲血情況：保持傷口干燥、清潔疼痛（處理、效果）主訴預(yù)防并發(fā)癥①防止腹內(nèi)壓升高：避免劇烈咳嗽、用力排便②預(yù)防陰囊水腫③預(yù)防傷口感染】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則（消炎、止血、營養(yǎng)支持）特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）專科護理：陰囊托起、注明砂袋取出時間】+健康教育【指導(dǎo)深呼吸及咳嗽的技巧飲食指導(dǎo)避免參加重體力勞動戒煙】+其他簽名布一伽綜合征術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、排泄（排氣時間：大便有無便秘、處理、效果；小便如有尿管打描述量、色、性質(zhì)、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【T、P、R、BP的變化、監(jiān)測中心靜脈壓傷口用胸帶和腹帶保護，注意松緊適宜并觀察滲血情況引流：胃腸減胸腔閉式引流管、腹腔引流（引流方式、量、性質(zhì)、顏色、引流效果、撥管時間），保持有效引流有腹水者注意腹圍的變化觀察雙下肢靜脈回流預(yù)防并發(fā)癥：出血傾向、傷口感染、心功能不全、胸水、腹水，血胸、肝性腦病、縱隔積水、肺膿腫】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗炎、止血、保肝溶栓、抗凝、營養(yǎng)支持、中心靜脈壓、指導(dǎo)輸液嚴(yán)格掌握輸入液量及速度特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）出入量總結(jié)】+功能鍛煉【雙下肢抬高，進行腓腸肌伸縮訓(xùn)練防止血栓形成】+健康教育【飲食指導(dǎo)：少渣、高蛋白、易消化、富含維生素溫度適宜的軟食用藥指導(dǎo)：按時服用抗凝藥物，注意自欺欺人監(jiān)測病情變化，每周復(fù)查血凝系列、血常規(guī)注意勞逸結(jié)合，避免重體力勞動】+其他簽名胸外科疾病護理記錄模板肺部手術(shù)（支氣管擴張、肺結(jié)核、肺腫瘤等）術(shù)前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠（夜間幾點入睡或全天睡眠幾小時）】+病情并發(fā)癥及主訴【呼吸（有無氣緊、胸悶、呼吸困難）咳嗽、咯血、體溫（如晚期肺癌出現(xiàn)肺陰塞及肺不張，支氣管擴張者）痰液的觀察：顏色、性質(zhì)及量（肺癌早期及肺結(jié)核可有少量帶血絲痰；肺化膿則有大量膿性痰）】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則（強心、利尿、抗炎、補液等）?？茩z查（肺功能、X光片、支氣管鏡、心電圖等）的落實情況特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）】+健康教育【戒煙數(shù)日、指導(dǎo)練習(xí)深呼吸及床上排便的方法、注意口腔衛(wèi)生防治鼻竇炎】+整體關(guān)懷簽名術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日后+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（如健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥1/4側(cè)臥位）、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠（用止疼針時注明藥物名稱、劑量、給藥途徑、效果）】+病情并發(fā)癥及主訴【呼吸（頻率、節(jié)律、呼吸音、痰鳴音等、全肺切除術(shù)后氣管居中情況）血氧飽和度傷口情況（疼痛、滲出）引流管及引流液的觀察（通暢暢與否、引流液的顏色、量、性質(zhì)、拔管時間）拔管后呼吸和傷口情況】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則（抗炎、補液、止血、抗結(jié)核、強心、利尿、營養(yǎng)支持等）特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）護理措施（定期擠捏引流管、拍背助咳、霧化吸入等）】+預(yù)防并發(fā)癥【肺不張、肺炎、急性肺水腫、支氣管胸膜瘺、感染等（術(shù)后710天有刺激性咳嗽，咳出醬油樣的痰，可能有支氣管胸膜瘺）】+功能鍛煉【鼓勵患者早期下床活動，患側(cè)肩關(guān)節(jié)運動，促進上肢功能的恢復(fù)】+健康教育+整體關(guān)懷簽名食管賁門手術(shù)術(shù)前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（咽下困難較重者取關(guān)臥位或坐位）、飲食（普食、軟食、半流食、全流食并了解進食情況，飯后有無嘔吐）、大便（次數(shù)、有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性持、拔管時間）、睡眠、（用止痛針時注意藥物名稱、劑量、給藥途徑、效果）】+病情并發(fā)癥及主訴【營養(yǎng)狀況（體重變化、有無貧血】主訴】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則（抗炎、補液、全靜脈高營養(yǎng)、輸血或血漿）?？茩z查（心電圖、胃鏡、消化道造影、肺功能等）的落實情況特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）?？谱o理】+功能鍛煉+健康教育【口腔護理的目的、意義；批導(dǎo)練習(xí)深呼及床上排便】+整體關(guān)懷簽名術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（次數(shù)、有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠（用止疼針時注明藥物名稱、劑量、給藥途徑、效果觀察）】+病情并發(fā)癥及主訴【呼吸（頻率、節(jié)律、呼吸音等）血氧飽和度傷口情況（疼痛、滲血）胃管及營養(yǎng)管：位置、胃腸減壓（持續(xù)或間斷、調(diào)整壓力預(yù)防粘膜損傷）、胃液的顏色、量、性質(zhì)，排氣時間，胃管及營養(yǎng)管拔管時間鼻飼：開始時間、鼻飼的量、溫度、速度、鼻飼飲食的配方、鼻飼后的反應(yīng)，開始經(jīng)口進食的時間、飲食的種類手術(shù)后一周左右注意觀察有無高熱等癥狀，早期發(fā)現(xiàn)傷口感染及吻合口瘺返流、進食后胸悶、氣促、腹瀉、吞咽困難】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則（抗炎、補液、止血、營養(yǎng)支持等）特殊用藥（藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果）護理措施（體療、霧化吸入、吸痰）】+功能鍛煉+健康教育【禁食期間漱口水、唾液應(yīng)吐出；每日早晚口腔護理；坐位進食；改變飲食習(xí)慣：少量多餐、細(xì)嚼慢咽、進食后半小時內(nèi)避免采取臥位】+整體關(guān)懷簽名縱隔腫瘤手術(shù)術(shù)前年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）入院第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（次數(shù)、有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠（夜間幾點入睡或全天睡眠幾小時）】+病情并發(fā)癥及主訴【如為胸腺瘤應(yīng)了解患者肌無力、眼瞼下垂、吞咽困難的癥狀和程度如為胸腺瘤應(yīng)嚴(yán)密觀察服用抗膽堿酯酶藥物后的反應(yīng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生（肌無力危象和膽堿能危象）肌無力危象：通氣功能衰竭、全身性嚴(yán)重肌無力、吞咽困難膽堿能危象：瞳孔縮小、淚液、唾液、呼吸道分泌物增加、發(fā)生雙側(cè)濕肺、呼吸困、缺氧、和肌束顫動】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則（抗炎、補液）、吞嗯乏力者予營養(yǎng)支持治療法特殊用藥（藥名、劑量、給藥途徑、效果觀察）、?？茩z查的落實情況重癥肌無力癥狀嚴(yán)重者備氣管切開包及人工呼吸機】+功能鍛煉【咳嗽無力者幫助訓(xùn)練有效咳嗽及深呼吸】+健康教育【指導(dǎo)練習(xí)深呼吸及床上排便】+整體關(guān)懷簽名術(shù)后年、月、日、時間時間：T、P、R、（BP）術(shù)后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（次數(shù)、有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應(yīng)描述通暢否、尿量、色、性質(zhì)、拔管時間）、睡眠（夜間幾點入睡或全天睡眠幾小時）】+病情并發(fā)癥及主訴【如為胸腺瘤密切觀察肌無力危象：如手握力、吞咽情況嚴(yán)格呼吸監(jiān)護保持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管吸氧48升/分，隨時做好氣管插氧、氣管切開、呼吸機輔助呼吸的準(zhǔn)備，加強呼吸道管理如為胸腺瘤應(yīng)正確判斷用藥不足和用藥過量的不同癥狀。其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況】+