中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度(編輯修改稿)
2025-02-04 05:59 本頁面
【文章內容簡介】 保險只能提供基本水平保障 ? 采取經濟學與醫(yī)學相結合方法 ? 基本醫(yī)療保險藥品目錄 ? 基本醫(yī)療保險診療項目范圍 ? 基本醫(yī)療保險服務設施范圍與標準 基本醫(yī)療保險的保障范圍 31 ? 診斷和治療項目包括： ? 醫(yī)療技術勞務 ? 醫(yī)療儀器、設備 ? 醫(yī)用材料 ? 納入基本醫(yī)療保險范圍的條件 ? 診療必須、安全有效、費用適宜 ? 有收費標準 ? 合同范圍內 基本醫(yī)療保險診療項目管理 P188 32 ? 國家采取 排除法 確定 ? 不予支付范圍：非臨床診療必需 、 效果不確定 、特需醫(yī)療等項目 ? 部分支付范圍：臨床診療必需 、 效果確定但容易濫用的項目 ? 各地按準入或排除法制定具體目錄 基本醫(yī)療保險診療項目管理 33 基本 醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施管理 P192 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施管理的意義 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施的定義 確定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的基本原則 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和標準 參保人就診時自主選擇醫(yī)療服務設施的權利 各級勞動保障部門的管理職責 34 基本醫(yī)療保險用藥范圍的 管理 P183 基本醫(yī)療保險用藥范圍管理的形式 基本醫(yī)療保險藥品目錄的制定 基本醫(yī)療保險基金對藥品費用的給付 《 醫(yī)療保險藥品目錄 》 的調整 35 ? 方式：制定基本醫(yī)療保險藥品目錄 ? 制定目錄的原則與考慮因素 ? 滿足臨床治療基本需要，兼顧地區(qū)經濟差異和用藥習慣，堅持中西醫(yī)并重 ? 保證用藥安全有效，鼓勵支持醫(yī)藥科技進步，保證新舊管理辦法平穩(wěn)過渡 ? 要有科學性、權威性、公正性 基本醫(yī)療保險用藥范圍管理 36 ? 納入條件：必須是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場保證供應的藥品，而且必須滿足以下條件之一 ? 中華人民共和國藥典收載 ? 獲得國家藥品監(jiān)督部門標準 ? 國家藥品監(jiān)督部門批準進口 藥典 部頒 進口 基本 保 險 目 錄 基本醫(yī)療保險用藥范圍管理 37 ? 不能納入基本醫(yī)療保險的藥品 ? 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品 ? 部分可入藥的動物及其臟器，干水果類 ? 用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑 ? 各類藥品中的果味制劑，口服泡騰劑 ? 血液制品、蛋白類制品其他 基本醫(yī)療保險用藥范圍管理 38 基本醫(yī)療保險用藥范圍管理 ? 目錄構成分三部分 ?西藥 ?中成藥 ?中藥飲片 ? 西藥和中成藥：按 準入法 制定 ， 列通用名 ， 標注劑型 ， 分甲 、 乙兩類 ? 中藥飲片部分 按排除法 制定 39 甲類藥品 乙類藥品 臨床必須 臨床必須 療效好 療效好 共 同 點 國家統(tǒng)一制定 國家統(tǒng)一制定 廣泛使用 供個體選擇使用 同類價格較低 同類價格較高 按規(guī)定支付 自付一定比例后再按規(guī)定支付 不 同 點 各地不得調整 允許各地在一定幅度內調整 40 2022年、 2022年、 2022年版國家基本醫(yī)保藥品目錄 2022年 2022年 2022年 中成藥 甲類 575 135 823 154 987 833 乙類 688 西藥 甲類 913 315 1027 (1031*) 349 1140 （ *1160*4） 乙類 712 791 民族 藥品 47 45 不予支付費用 中藥 飲片 單方 101 129 99 127+1 99 28+1 復方 28 28+1 *包含工傷保險用藥 *生育保險 41 ? 參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持定點醫(yī)療機構處方到定點零售藥店購藥 ? 根本是引入競爭機制： ?醫(yī)院與醫(yī)院之間 ?醫(yī)院與藥店之間 ?醫(yī)生與醫(yī)生之間 提高醫(yī)療服務質量 競爭 降低服務成本 定點醫(yī)療機構與藥店管理 P179 42 ? 醫(yī)療機構自愿申請，公平競爭 ? 所申請的醫(yī)療機構要進行資格審查 ? 取得定點資格的名單要向社會公布 ? 參保人自己可選擇定點的就醫(yī)單位 ? 社會保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議或合同 定點醫(yī)療機構管理 43 ? 參保人選
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