中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度-文庫吧
2024-12-24 05:59 本頁面
【正文】 實行基本醫(yī)療保險費用由單位和個人共同合理負擔； ? “ 統(tǒng)帳結(jié)合 ” 是指基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶，并明確各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用，個人帳戶主要支付小額醫(yī)療費用。 14 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架 ? 建立合理分擔的共同 繳費機制 ； ? 建立統(tǒng)籌基金和個人 賬戶制度 ； ? 建立統(tǒng)賬分開，范圍明確的 支付機制 ； ? 建立有效制約的醫(yī)療服務 管理機制 ； ? 建立統(tǒng)一的社會化管理 服務體制 ； ? 建立完善有效的 監(jiān)管機制 。 15 ? 基本醫(yī)療保險費由 用人單位和個人 共同繳納，體現(xiàn)國家社會保險的強制特征和權(quán)力與義務的統(tǒng)一。醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納，不僅可以擴大醫(yī)療保險資金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責任，增強個人自我保障意識。 16 ? 基本醫(yī)療保險基金由 社會統(tǒng)籌使用的統(tǒng)籌基金和個人專項使用的個人帳戶基金 組成。個人繳費全部劃入個人帳戶，單位繳費按 30％左右劃入個人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個人帳戶專項用于本人醫(yī)療費用支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，本金和利息歸個人所有。 17 ? 統(tǒng)籌基金和個人帳戶確定各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付住院（大額）醫(yī)療費用，個人帳戶主要支付門診（小額）醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金要有嚴格的起付標準和最高支付限額。 18 ? 基本醫(yī)療保險支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準內(nèi)的醫(yī)療費用；對提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構(gòu)和藥店實行定點管理；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與基本醫(yī)療保險服務機構(gòu)（定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店）要按協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進行費用結(jié)算。 19 ? 基本醫(yī)療保險實行一定統(tǒng)籌層次的社會經(jīng)辦，原則上以地級市為統(tǒng)籌層次，由統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基金的統(tǒng)一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時支付。 20 ? 基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全規(guī)章制度；統(tǒng)籌地區(qū)要設立基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強社會監(jiān)督。 21 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容 P151 ? 職工基本醫(yī)療保險費率水平 ? 國務院 44號文件： 6%+2%=8% 單基數(shù)籌資 22 ? 起付標準 ? 職工年平均工資的 10％左右 ? 最高支付限額 ? 職工年工資的 4倍左右 ? 統(tǒng)籌基金支付段 ? 起付線以上、封頂線以下 ? 個人也要自付一定比例 ? 具體標準由各地制定 統(tǒng)籌基金支付部分 自付部分 自付部分 起付線 封頂線 政策規(guī)定的 社會統(tǒng)籌基金支付范圍 23 基本醫(yī)療保險的 統(tǒng)籌層次 ? 原則上 “ 亦市亦縣 ” ? 實行屬地管理 ? 管理和服務社會化 24 基本醫(yī)療的內(nèi)涵 P153 ? 基本醫(yī)療 是指適應絕大多數(shù) 參保職工 必要醫(yī)療需求的、 醫(yī)療服務機構(gòu) 采用適宜技術(shù)所能提供的、社會 醫(yī)療保險基金 有能力支付的醫(yī)療服務 。 25 基本醫(yī)療保險的運行管理 ? 管理模式 ? 勞動保障部門管理 ? 管理手段 ? 法律與行政 26 行政方式與法律方式的比較 行政手段 法律手段 強制性 低 高 權(quán)威性 低 高 意志體現(xiàn) 領導者，由領導者威信和職權(quán)來影響 國家意志，國家強制力保證實施 穩(wěn)定性 靈活，一般針對具體情況制定，適用處理個別情況 穩(wěn)定，具有普遍約束力，適用于經(jīng)常重復出現(xiàn)的情況 27 醫(yī)療保險業(yè)務管理內(nèi)容 ? 基本醫(yī)療保險基金運行管理 ? 定點醫(yī)療機構(gòu)與定點藥店管理 ? 基本醫(yī)療保險費用審核與支付 ? 參保單位與參保人管理 28 醫(yī)療保險基金平衡 基金超支的考慮 費用控制的監(jiān)督管理 費用的準確測算 保險覆蓋的范圍 基金結(jié)余的考慮 擴大保障范圍 降低自付比例 購買特種定向債券 籌資 支付 收入賬戶 支出賬戶 收支平衡 財政專戶 29 基本醫(yī)療 保險基金 勞動保障 行政管理 審計部門 監(jiān)督管理 財政部門 監(jiān)督管理 各利益方 社會監(jiān)督 基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理 30 ? 為職工選擇合理的醫(yī)療服務項目 ? 醫(yī)療服務項目繁多，價格差異大 ? 基本醫(yī)療
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