【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 保人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付： （一）自殺、自殘的（精神病除外）； （二）斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的； （三）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的部分； （四）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在非 定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、配藥的； 第 11 頁(yè) 共 24 頁(yè) （五）在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的； （六）屬于工傷保險(xiǎn)或者生育保險(xiǎn)支付范圍的； （七）按有關(guān)規(guī)定不予支付的情形。 第三十二條參保人員就醫(yī)或者購(gòu)藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算： （一）屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店如實(shí)按標(biāo)準(zhǔn)記帳。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及結(jié)算銀行對(duì)屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用和從參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定 的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。 （二）屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店從參保人員的個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣。個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付的部分由本人自付。 第三十三條參保人員在境內(nèi)異地安置、異地工作或者外出學(xué)習(xí)期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以報(bào)銷。 參保人員異地就醫(yī)辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行規(guī)定并公布。 第三十四條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)市勞動(dòng)保障行政 部 第 12 頁(yè) 共 24 頁(yè) 門(mén)確定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按下列付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用： （一）普通門(mén)（急）診及部分門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。 （二）一般疾病住院基本醫(yī)療費(fèi)用，按年度人次或者床日平均費(fèi)用定額方式結(jié)算或者按服務(wù)項(xiàng)目方式結(jié)算。 （三）指定慢性病及部分門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目及月度最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算。 （四）家庭病床基本醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目或者按床日（月）平均定額費(fèi)用方式結(jié)算。 （五）部分指定病種或者治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，按年（月）度人 次平均費(fèi)用定額或者周期限額方式結(jié)算。 （六）其他付費(fèi)方式。 第五章就醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理 第三十五條持有衛(wèi)生行政部門(mén)或者食品藥品監(jiān)管行政部門(mén)頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的申請(qǐng)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)審定其資格。符合定點(diǎn)資格的，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書(shū)后確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)向社會(huì)公布。 第 13 頁(yè) 共 24 頁(yè) 承擔(dān)特殊病種 、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者零售藥店，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)在取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格機(jī)構(gòu)的范圍內(nèi)確定，并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)與其簽訂補(bǔ)充協(xié)議。 根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)金節(jié)余情況、醫(yī)療價(jià)格調(diào)整情況和醫(yī)療服務(wù)實(shí)際產(chǎn)生費(fèi)用等情況，適時(shí)調(diào)整與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。 第三十六條參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、配藥，須出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證；在其出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前，就醫(yī)、購(gòu)藥和配藥所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān)。 急診入院或者由于昏迷等意識(shí)不清等 情況不能當(dāng)場(chǎng)出示的，應(yīng)當(dāng)在入院 3 日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。 第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市規(guī)定的價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，指定機(jī)構(gòu)和必要的人員，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的具體工作，準(zhǔn)確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用等有關(guān)資料。 第三十八條市人民政府有關(guān)部門(mén)根據(jù)各自的職責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的管理。 第六章城鎮(zhèn)職工其他醫(yī)療保障 第 14 頁(yè) 共 24 頁(yè) 第三十九條本市在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度，實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法和工傷、生育醫(yī)療管理辦法，建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人建立互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行社會(huì)醫(yī)療救助，滿足不同醫(yī)療消費(fèi)水平和不同經(jīng)濟(jì)承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。 第四十條建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度。參保人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助。 用人單位應(yīng)當(dāng)為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月 平均工資的 ％繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。 對(duì)享受政府專項(xiàng)資金資助或者用人單位計(jì)繳過(guò)渡金的參保人員，政府專項(xiàng)資金或者用人單位應(yīng)當(dāng)一并資助或者計(jì)繳相應(yīng)年限的重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。 在享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期間參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的失業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金，并從發(fā)放的失業(yè)保險(xiǎn)金中代扣代繳。但是，失業(yè)人員明確表示不同意代扣代繳的除外。 第四十一條參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付： （一 ）住院及門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按 95％的標(biāo)準(zhǔn)支付。 第 15 頁(yè) 共 24 頁(yè) （二）指定慢性病門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。 在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金累計(jì)支付參保人員住院及門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用和指定慢性病門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為 15 萬(wàn)元。 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員應(yīng)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金列支。 重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金繳費(fèi)率和待遇標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)金收支結(jié)余情況提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。 第四十二條建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。用人單位及其