【文章內(nèi)容簡介】 用的血液制品、白蛋白等特殊情況需到醫(yī)保辦履行審批手續(xù)，血液制品費用由個人先自付30%，白蛋白費用由個人先支付10%，余額再按比例支付；凡未經(jīng)院醫(yī)保辦審核同意，擅自執(zhí)行適當放寬標準者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴肅處理，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟損失由經(jīng)治醫(yī)生自付賠償。十八、醫(yī)保病人使用體內(nèi)置換材料如何規(guī)定？參保人員住院治療需要使用置換材料的，經(jīng)治醫(yī)生必須向病人或家屬說明醫(yī)保政策規(guī)定，國產(chǎn)材料自付35%，進口材料自付50%，并取得病人或家屬簽字認可，同時填寫“武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目審批表”（一式兩份），報醫(yī)院醫(yī)保辦審批后方能實施；患者出院后應將材料的進價發(fā)票復印件交醫(yī)保辦，由醫(yī)院醫(yī)保辦到武漢市醫(yī)保中心辦理費用申報工作。十九、怎么區(qū)別自費、自付和個人負擔？自費費用是指醫(yī)保病人在治療過程中使用醫(yī)保“三大目錄”外的項目（藥品、耗材、診療項目）所發(fā)生的費用，我院的自費比例規(guī)定不得超過8%；自付費用是指在治療過程中使用醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的項目需要病人個人支付的那部分費用包括門檻費，我院的自付比例規(guī)定不得超過25%；個人負擔是指病人在治療過程中個人所承擔的全部費用，即自費部分加上自付部分，我院的個人負擔比例規(guī)定不得超過33%。二十、出院帶藥、出院帶檢查治療有何規(guī)定？ 出院不得帶檢查。出院帶藥有關規(guī)定：參保病人出院時，只能根據(jù)病情需要和規(guī)定限量提供與疾病治療有關的藥品，原則上不得超過七天量，且出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細記錄。二十一、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應符合哪些條件,怎樣辦理？轉(zhuǎn)出條件: 我院因特殊情況不能診治的疑難病癥（如精神病、結(jié)核等），可轉(zhuǎn)往同級專科醫(yī)院治療；經(jīng)我院治療后好轉(zhuǎn)達到可轉(zhuǎn)往二級或以下醫(yī)院康復的病癥，要及時轉(zhuǎn)院或出院。轉(zhuǎn)院的手續(xù)流程為，經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，填寫《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》，科主任或副主任簽署意見，報醫(yī)保辦審核，加蓋醫(yī)院醫(yī)保專用章，并經(jīng)分管院領導審批后，報武漢市醫(yī)保中心審核同意確認，方可實施結(jié)算、辦理出院等手續(xù)。轉(zhuǎn)入條件:我院具備救治該病人條件；原則上不接受同級別醫(yī)院轉(zhuǎn)入；下級醫(yī)院因費用原因轉(zhuǎn)院不得接收。二十二、何為二次返院？有何要求？如何辦理？二次返院是指醫(yī)保病人經(jīng)治愈出院后，因病情復發(fā)，以同一診斷或相似診斷在十五天內(nèi)再次入住同一家醫(yī)院治療。要求：嚴禁病情未愈而推諉病人出院再申請二次返院；嚴禁當日出院當日申請二次返院；住院時間連續(xù)但發(fā)生相關并發(fā)癥或因另一疾病轉(zhuǎn)科治療，不能以二次返院或再次入院方式辦理。十五天內(nèi)因不同疾病住院者，可不需辦理二次返院手續(xù)直接入院。辦理流程：經(jīng)科室主任或副主任醫(yī)師診斷需辦理二次返院的醫(yī)保患者，報醫(yī)務部對外醫(yī)療辦公室審批備案后，方能以醫(yī)保方式辦理有關入院手續(xù)。入院登記處應仔細核查該患者的住院記錄，正確錄入醫(yī)保信息內(nèi)容。二十三、達到出院標準的醫(yī)保病人不愿意出院，應當怎么處理？嚴格執(zhí)行出入院有關規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應根據(jù)病情需要及時辦理出入(院)手續(xù)。符合出(院)標準不按規(guī)定出院者，經(jīng)治醫(yī)生應在醫(yī)囑或病程記錄中詳細注明有關情況，并向醫(yī)院醫(yī)保辦書面報告，醫(yī)保辦應及時與醫(yī)保中心聯(lián)系、備案，并通知更改該醫(yī)?；颊哔M別為“自費”。科室注意催收押金。結(jié)算管理二十四、醫(yī)保中心與醫(yī)院的結(jié)算方式有哪幾種？武漢市醫(yī)保中心以醫(yī)療保險金支付能力為前提，以收支平衡為原則，按下列付費方式與定點醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用：（一）職工、退休人員就醫(yī)、購藥、屬于個人賬戶支付的醫(yī)療費用，憑社會保障卡（IC卡）與定點醫(yī)療機構(gòu)劃卡結(jié)算，個人賬戶資金不足時，由個人用現(xiàn)金支付，定點醫(yī)療機構(gòu)憑個人賬戶的劃卡記賬記錄與醫(yī)保中心結(jié)算。（二）一般疾病的住院醫(yī)療費用，按住院人次平均費用定額方式；目前，我院醫(yī)保病人的平均定額為3650元。月度內(nèi)實際住院費用總額（不包括個人負擔醫(yī)療費用）低于月度定額結(jié)算費用總額的，按月度內(nèi)結(jié)算住院人員實際住院費用總額撥付。月度內(nèi)實際住院費用總額高于月度內(nèi)定額結(jié)算費用總額的，按月度結(jié)算定額月度內(nèi)結(jié)算出院人次來計算。（三）職工、退休人員在門診治療屬于《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診治療部分重癥病規(guī)定》的重癥疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用，實行項目審核、定額結(jié)算，在一個保險內(nèi)醫(yī)療費用報銷總額，不得超過當年全市住院費用平均定額結(jié)算標準的2倍。醫(yī)療費用中屬于個人自付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定與個人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。（四）職工、退休人員門診緊急搶救的醫(yī)療費用實行項目審核結(jié)算。在定點醫(yī)療機構(gòu)門診緊急搶救，醫(yī)療費用中屬于個人自付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定與個人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。門診緊急搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，視同一次住院，緊急搶救、住院醫(yī)療費用累計計算確定統(tǒng)籌基金最高支付限額。二十五、參保人發(fā)生傷病后，是不是醫(yī)療保險金都可支付？有下列情形之一的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險金不予支付：(一)醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務設施和支付標準以外的醫(yī)療費用；(二)不符合規(guī)定在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用；(三)因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用；(四)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責任支付的醫(yī)療費用；(五)職工工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費用；(六)在香港、澳門、臺灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費用；(七)國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用；二十六、目前我院結(jié)算標準是多少？武漢醫(yī)保患者在我院的住院基本醫(yī)療費平均定額費用為每人次3650元。平均費用定額中不含自費項目部分、不含目錄規(guī)定由個人先自付部分。平均定額標準是一個社保下，醫(yī)院所有醫(yī)保病人的年終總統(tǒng)籌醫(yī)療費用的平均值，不是某一個參?；颊咭淮巫≡嘿M用的最高限額。二十七、醫(yī)保病人單次住院只能以一人次計算定額嗎？一般病種單次住院的醫(yī)療費用計算一個住院人次，二次返院未獲批準或違規(guī)重復出入院，核減定額人次且合并計算醫(yī)療費用。急診搶救直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診搶救的醫(yī)療費用并入住院費用，計一個住院人次結(jié)算。二十八、什么是非常規(guī)病案？非常規(guī)病案有哪些？非常規(guī)病案是指醫(yī)保病員在一次住院費用結(jié)賬中，基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付1大于定點醫(yī)療機構(gòu)2個月度的定額結(jié)算指標（我院為7300元），并符合九大病種條件之一的，即為一次非常規(guī)病案。非常規(guī)病案的9個病種包括：（單純手術費1500元）；（血液系統(tǒng)腫瘤）；；；；、慢性腎功能衰竭；；、膽總管結(jié)石；。二十九、非常規(guī)病案如何結(jié)算？“非常規(guī)病案”實行按月預付，年終清算的結(jié)算辦法?！胺浅Ｒ?guī)病案”單次費用中統(tǒng)籌支付，在兩個月度結(jié)算指標額以上的住院費，按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。三十、如何申報非常規(guī)病案？定點醫(yī)療機構(gòu)每月110日將“非常規(guī)病案”費用申報表及相關單據(jù)（原始發(fā)票復印件，匯總清單、長期、臨時醫(yī)囑、大型檢查單）交醫(yī)保中心審核科。醫(yī)保中心審核科視費用單據(jù)情況采取抽樣項目審核、同比放大扣減，于次月10日產(chǎn)生《應付賬》，并按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。三十一、參保病人住院的起付標準是多少？我院作為三級甲等醫(yī)院，目前在職職工的起付標準為800元。即醫(yī)?；颊呷胱∥以褐委?，醫(yī)療費用以800元為起點，醫(yī)療費用超出部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌；醫(yī)療費用在起點以內(nèi)的，由患者支付全額醫(yī)療費用。參保人員在同一個保險內(nèi)兩次（含二次）以上住院，統(tǒng)籌基金起付標準減半。一、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)往我院的醫(yī)保患者應補交起付線差額；我院轉(zhuǎn)入一、二級醫(yī)院的患者不需再交起付金額。三十二、醫(yī)院與參保人的醫(yī)療費用如何結(jié)算？（一）普通門急診結(jié)算。持醫(yī)?？ǖ尼t(yī)?；颊咴卺t(yī)院門診、急診治療普通疾病，可由病人現(xiàn)金支付或醫(yī)療保險卡刷卡支付，醫(yī)療保險卡金額支付時不足部分由病人現(xiàn)金支付。無有效就醫(yī)憑證的門、急診患者交費一律現(xiàn)金結(jié)算。（二）出入院結(jié)算。參保人符合出院標準的，應及時催交押金，優(yōu)先安排出院結(jié)算,按醫(yī)保信息系統(tǒng)自動結(jié)算數(shù)據(jù)交納自費部分金額；因故在入院時辦理醫(yī)保手續(xù)不全的，經(jīng)治科室負責提醒患者在三日內(nèi)必須完善有關手續(xù)，否則，此次住院治療所有醫(yī)療費以自費形式結(jié)算；因患者或家屬拒絕出院的，從通知出院之日起按自費病人處理。三十三、目前醫(yī)保對各定點醫(yī)療機構(gòu)的哪些方面加強了監(jiān)管？醫(yī)保中心逐步對醫(yī)院加強了監(jiān)督管理力度。主要采取了政策宏觀指導調(diào)控、醫(yī)療信息適時監(jiān)控、費用結(jié)算審核清算、大額病歷專家審查、社會監(jiān)督員暗訪抽查、全面檢查考核等形式，對醫(yī)院的醫(yī)療、服務、管理、費用等多層次監(jiān)督管理。三十四、醫(yī)保中心審核結(jié)算罰扣有哪幾種情形？（一）無正當理由拒絕為本市醫(yī)療保險參保人員提供相應醫(yī)療服務；（二）不按醫(yī)療保險限定的劑量開藥、出院帶藥或不按醫(yī)囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥，存在串換診療項目或藥品情形的；（三）不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術操作規(guī)程，非病情需要重復使用醫(yī)療儀器設備為參保人員檢查，或不根據(jù)病情進行治療、用藥、選擇醫(yī)用材料的；（四）將參保人員個人資料提供給他人使用或?qū)⒎亲≡簠⒈Ｈ藛T辦理虛假住院、掛名住院或在院期間掛床等；（五）采取分解住院、重復住院等違規(guī)手段騙取住院人次或費用、增加參保人員醫(yī)療費用負擔的；（六）對不符合入院標準入院所發(fā)生的費用，符合出院標準故意延長住院時間所發(fā)生的費用；月度審核過程中項目不明確、二次返院未經(jīng)審批的。第三篇：河源城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定（征求意見一稿）第一章 總則第一條為加快完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)《社會保險法》和國家、省有關規(guī)定，結(jié)合實際，制定本規(guī)定。第二條我市職工醫(yī)保制度應當遵循：（一）基本醫(yī)療保險水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應原則；（二）職工醫(yī)保實行屬地管理原則；（三）職工醫(yī)?；饘嵭小耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”原則；（四）全市職工醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，多層次、廣覆蓋原則。第三條市人力資源社會保障局負責全市職工醫(yī)保政策的擬定、組織實施和監(jiān)督管理。市、縣區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦職工醫(yī)保工作。市、縣區(qū)衛(wèi)計、食品藥品監(jiān)管部門應當配合職工醫(yī)保制度改革，同步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員基本醫(yī)療服務需要。縣區(qū)人力資源社會保障局負責本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保工作。— １ — 市、縣區(qū)發(fā)展改革、財政、審計、物價、工商等部門按照各自職責，協(xié)同做好職工醫(yī)保工作。職工醫(yī)保費征收部門應認真履行征收職責，確保完成職工醫(yī)保的擴面征收任務。第四條各級政府依法依規(guī)保障職工醫(yī)?；鹫骷歪t(yī)療保險待遇給付，職工醫(yī)保基金不足支付時，由市、縣區(qū)政府統(tǒng)籌解決。繼續(xù)實行職工醫(yī)?；鹑笨诜謸鷻C制。各縣區(qū)在完成當年市下達的擴面征繳目標任務后，當年職工醫(yī)?；鹑绯霈F(xiàn)收支缺口，缺口部分按“3：7”的比例由市、縣區(qū)分別承擔。未完成當年市下達擴面征繳目標任務的，缺口部分按“1：7”的比例由市、縣區(qū)分別承擔。第五條職工醫(yī)?；鸺捌涫找妗⑨t(yī)療保險待遇按國家規(guī)定免征稅費。第二章 參保范圍與對象第六條職工醫(yī)保包括綜合基本醫(yī)療保險、住院基本醫(yī)療保險、外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險、大病保險和補充醫(yī)療保險。第七條職工醫(yī)保是強制性社會保險。本市行政區(qū)域內(nèi)的機關、事業(yè)、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶及中央、省屬駐河源單位等（以下統(tǒng)稱為用人單位），應當按照屬地管理原則，為全體職工（含退休人員）辦理參加職工醫(yī)保?！?２ — 外資企業(yè)員工、無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員和社會申辦退休人員可按本規(guī)定選擇參加職工醫(yī)保。在本市辦理就業(yè)登記的外國籍和港澳臺人員，可依照本規(guī)定參加職工醫(yī)保。失業(yè)人員在領取失業(yè)金期間按規(guī)定參加職工醫(yī)保。第八條依照有關規(guī)定，離休干部、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決；支付確有困難的，由當?shù)卣畮椭鉀Q。第三章 職工醫(yī)?；鸬幕I集和管理第九條用人單位應當自成立之日起30日內(nèi)，到所屬的地稅部門辦理職工醫(yī)保登記手續(xù)；用人單位依法終止或者其職工醫(yī)保登記事項發(fā)生變更的，應當自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到所屬的地稅部門辦理注銷或者變更職工醫(yī)保登記手續(xù)。本規(guī)定施行前尚未參加職工醫(yī)保的用人單位，應當自本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到所屬的地稅部門辦理職工醫(yī)保登記手續(xù)。用人單位應當按規(guī)定如實向地稅部門申報參