【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 用的血液制品、白蛋白等特殊情況需到醫(yī)保辦履行審批手續(xù)，血液制品費(fèi)用由個(gè)人先自付30%，白蛋白費(fèi)用由個(gè)人先支付10%，余額再按比例支付；凡未經(jīng)院醫(yī)保辦審核同意，擅自執(zhí)行適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失由經(jīng)治醫(yī)生自付賠償。十八、醫(yī)保病人使用體內(nèi)置換材料如何規(guī)定？參保人員住院治療需要使用置換材料的，經(jīng)治醫(yī)生必須向病人或家屬說(shuō)明醫(yī)保政策規(guī)定，國(guó)產(chǎn)材料自付35%，進(jìn)口材料自付50%，并取得病人或家屬簽字認(rèn)可，同時(shí)填寫(xiě)“武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目審批表”（一式兩份），報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦審批后方能實(shí)施；患者出院后應(yīng)將材料的進(jìn)價(jià)發(fā)票復(fù)印件交醫(yī)保辦，由醫(yī)院醫(yī)保辦到武漢市醫(yī)保中心辦理費(fèi)用申報(bào)工作。十九、怎么區(qū)別自費(fèi)、自付和個(gè)人負(fù)擔(dān)？自費(fèi)費(fèi)用是指醫(yī)保病人在治療過(guò)程中使用醫(yī)?！叭竽夸洝蓖獾捻?xiàng)目（藥品、耗材、診療項(xiàng)目）所發(fā)生的費(fèi)用，我院的自費(fèi)比例規(guī)定不得超過(guò)8%；自付費(fèi)用是指在治療過(guò)程中使用醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的項(xiàng)目需要病人個(gè)人支付的那部分費(fèi)用包括門(mén)檻費(fèi)，我院的自付比例規(guī)定不得超過(guò)25%；個(gè)人負(fù)擔(dān)是指病人在治療過(guò)程中個(gè)人所承擔(dān)的全部費(fèi)用，即自費(fèi)部分加上自付部分，我院的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例規(guī)定不得超過(guò)33%。二十、出院帶藥、出院帶檢查治療有何規(guī)定？ 出院不得帶檢查。出院帶藥有關(guān)規(guī)定：參保病人出院時(shí)，只能根據(jù)病情需要和規(guī)定限量提供與疾病治療有關(guān)的藥品，原則上不得超過(guò)七天量，且出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄。二十一、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)符合哪些條件,怎樣辦理？轉(zhuǎn)出條件: 我院因特殊情況不能診治的疑難病癥（如精神病、結(jié)核等），可轉(zhuǎn)往同級(jí)?？漆t(yī)院治療；經(jīng)我院治療后好轉(zhuǎn)達(dá)到可轉(zhuǎn)往二級(jí)或以下醫(yī)院康復(fù)的病癥，要及時(shí)轉(zhuǎn)院或出院。轉(zhuǎn)院的手續(xù)流程為，經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，填寫(xiě)《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表》，科主任或副主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)保辦審核，加蓋醫(yī)院醫(yī)保專用章，并經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)審批后，報(bào)武漢市醫(yī)保中心審核同意確認(rèn)，方可實(shí)施結(jié)算、辦理出院等手續(xù)。轉(zhuǎn)入條件:我院具備救治該病人條件；原則上不接受同級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)入；下級(jí)醫(yī)院因費(fèi)用原因轉(zhuǎn)院不得接收。二十二、何為二次返院？有何要求？如何辦理？二次返院是指醫(yī)保病人經(jīng)治愈出院后，因病情復(fù)發(fā)，以同一診斷或相似診斷在十五天內(nèi)再次入住同一家醫(yī)院治療。要求：嚴(yán)禁病情未愈而推諉病人出院再申請(qǐng)二次返院；嚴(yán)禁當(dāng)日出院當(dāng)日申請(qǐng)二次返院；住院時(shí)間連續(xù)但發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或因另一疾病轉(zhuǎn)科治療，不能以二次返院或再次入院方式辦理。十五天內(nèi)因不同疾病住院者，可不需辦理二次返院手續(xù)直接入院。辦理流程：經(jīng)科室主任或副主任醫(yī)師診斷需辦理二次返院的醫(yī)?；颊?，報(bào)醫(yī)務(wù)部對(duì)外醫(yī)療辦公室審批備案后，方能以醫(yī)保方式辦理有關(guān)入院手續(xù)。入院登記處應(yīng)仔細(xì)核查該患者的住院記錄，正確錄入醫(yī)保信息內(nèi)容。二十三、達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人不愿意出院，應(yīng)當(dāng)怎么處理？嚴(yán)格執(zhí)行出入院有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情需要及時(shí)辦理出入(院)手續(xù)。符合出(院)標(biāo)準(zhǔn)不按規(guī)定出院者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)囑或病程記錄中詳細(xì)注明有關(guān)情況，并向醫(yī)院醫(yī)保辦書(shū)面報(bào)告，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心聯(lián)系、備案，并通知更改該醫(yī)保患者費(fèi)別為“自費(fèi)”?？剖易⒁獯呤昭航稹＝Y(jié)算管理二十四、醫(yī)保中心與醫(yī)院的結(jié)算方式有哪幾種？武漢市醫(yī)保中心以醫(yī)療保險(xiǎn)金支付能力為前提，以收支平衡為原則，按下列付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用：（一）職工、退休人員就醫(yī)、購(gòu)藥、屬于個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑社會(huì)保障卡（IC卡）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡結(jié)算，個(gè)人賬戶資金不足時(shí)，由個(gè)人用現(xiàn)金支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑個(gè)人賬戶的劃卡記賬記錄與醫(yī)保中心結(jié)算。（二）一般疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用，按住院人次平均費(fèi)用定額方式；目前，我院醫(yī)保病人的平均定額為3650元。月度內(nèi)實(shí)際住院費(fèi)用總額（不包括個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用）低于月度定額結(jié)算費(fèi)用總額的，按月度內(nèi)結(jié)算住院人員實(shí)際住院費(fèi)用總額撥付。月度內(nèi)實(shí)際住院費(fèi)用總額高于月度內(nèi)定額結(jié)算費(fèi)用總額的，按月度結(jié)算定額月度內(nèi)結(jié)算出院人次來(lái)計(jì)算。（三）職工、退休人員在門(mén)診治療屬于《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診治療部分重癥病規(guī)定》的重癥疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行項(xiàng)目審核、定額結(jié)算，在一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷總額，不得超過(guò)當(dāng)年全市住院費(fèi)用平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的2倍。醫(yī)療費(fèi)用中屬于個(gè)人自付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與個(gè)人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。（四）職工、退休人員門(mén)診緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行項(xiàng)目審核結(jié)算。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診緊急搶救，醫(yī)療費(fèi)用中屬于個(gè)人自付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與個(gè)人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。門(mén)診緊急搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，視同一次住院，緊急搶救、住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算確定統(tǒng)籌基金最高支付限額。二十五、參保人發(fā)生傷病后，是不是醫(yī)療保險(xiǎn)金都可支付？有下列情形之一的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付：(一)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用；(二)不符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(三)因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(四)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費(fèi)用；(五)職工工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(六)在香港、澳門(mén)、臺(tái)灣地區(qū)和國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(七)國(guó)家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費(fèi)用；二十六、目前我院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是多少？武漢醫(yī)?；颊咴谖以旱淖≡夯踞t(yī)療費(fèi)平均定額費(fèi)用為每人次3650元。平均費(fèi)用定額中不含自費(fèi)項(xiàng)目部分、不含目錄規(guī)定由個(gè)人先自付部分。平均定額標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)社保下，醫(yī)院所有醫(yī)保病人的年終總統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的平均值，不是某一個(gè)參保患者一次住院費(fèi)用的最高限額。二十七、醫(yī)保病人單次住院只能以一人次計(jì)算定額嗎？一般病種單次住院的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算一個(gè)住院人次，二次返院未獲批準(zhǔn)或違規(guī)重復(fù)出入院，核減定額人次且合并計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用。急診搶救直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診搶救的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用，計(jì)一個(gè)住院人次結(jié)算。二十八、什么是非常規(guī)病案？非常規(guī)病案有哪些？非常規(guī)病案是指醫(yī)保病員在一次住院費(fèi)用結(jié)賬中，基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付1大于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2個(gè)月度的定額結(jié)算指標(biāo)（我院為7300元），并符合九大病種條件之一的，即為一次非常規(guī)病案。非常規(guī)病案的9個(gè)病種包括：（單純手術(shù)費(fèi)1500元）；（血液系統(tǒng)腫瘤）；；；；、慢性腎功能衰竭；；、膽總管結(jié)石；。二十九、非常規(guī)病案如何結(jié)算？“非常規(guī)病案”實(shí)行按月預(yù)付，年終清算的結(jié)算辦法?！胺浅Ｒ?guī)病案”單次費(fèi)用中統(tǒng)籌支付，在兩個(gè)月度結(jié)算指標(biāo)額以上的住院費(fèi)，按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。三十、如何申報(bào)非常規(guī)病案？定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月110日將“非常規(guī)病案”費(fèi)用申報(bào)表及相關(guān)單據(jù)（原始發(fā)票復(fù)印件，匯總清單、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑、大型檢查單）交醫(yī)保中心審核科。醫(yī)保中心審核科視費(fèi)用單據(jù)情況采取抽樣項(xiàng)目審核、同比放大扣減，于次月10日產(chǎn)生《應(yīng)付賬》，并按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。三十一、參保病人住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？我院作為三級(jí)甲等醫(yī)院，目前在職職工的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。即醫(yī)?；颊呷胱∥以褐委?，醫(yī)療費(fèi)用以800元為起點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超出部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌；醫(yī)療費(fèi)用在起點(diǎn)以內(nèi)的，由患者支付全額醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在同一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)兩次（含二次）以上住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)減半。一、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往我院的醫(yī)?；颊邞?yīng)補(bǔ)交起付線差額；我院轉(zhuǎn)入一、二級(jí)醫(yī)院的患者不需再交起付金額。三十二、醫(yī)院與參保人的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？（一）普通門(mén)急診結(jié)算。持醫(yī)?？ǖ尼t(yī)保患者在醫(yī)院門(mén)診、急診治療普通疾病，可由病人現(xiàn)金支付或醫(yī)療保險(xiǎn)卡刷卡支付，醫(yī)療保險(xiǎn)卡金額支付時(shí)不足部分由病人現(xiàn)金支付。無(wú)有效就醫(yī)憑證的門(mén)、急診患者交費(fèi)一律現(xiàn)金結(jié)算。（二）出入院結(jié)算。參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時(shí)催交押金，優(yōu)先安排出院結(jié)算,按醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算數(shù)據(jù)交納自費(fèi)部分金額；因故在入院時(shí)辦理醫(yī)保手續(xù)不全的，經(jīng)治科室負(fù)責(zé)提醒患者在三日內(nèi)必須完善有關(guān)手續(xù)，否則，此次住院治療所有醫(yī)療費(fèi)以自費(fèi)形式結(jié)算；因患者或家屬拒絕出院的，從通知出院之日起按自費(fèi)病人處理。三十三、目前醫(yī)保對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的哪些方面加強(qiáng)了監(jiān)管？醫(yī)保中心逐步對(duì)醫(yī)院加強(qiáng)了監(jiān)督管理力度。主要采取了政策宏觀指導(dǎo)調(diào)控、醫(yī)療信息適時(shí)監(jiān)控、費(fèi)用結(jié)算審核清算、大額病歷專家審查、社會(huì)監(jiān)督員暗訪抽查、全面檢查考核等形式，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、服務(wù)、管理、費(fèi)用等多層次監(jiān)督管理。三十四、醫(yī)保中心審核結(jié)算罰扣有哪幾種情形？（一）無(wú)正當(dāng)理由拒絕為本市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)；（二）不按醫(yī)療保險(xiǎn)限定的劑量開(kāi)藥、出院帶藥或不按醫(yī)囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥，存在串換診療項(xiàng)目或藥品情形的；（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，非病情需要重復(fù)使用醫(yī)療儀器設(shè)備為參保人員檢查，或不根據(jù)病情進(jìn)行治療、用藥、選擇醫(yī)用材料的；（四）將參保人員個(gè)人資料提供給他人使用或?qū)⒎亲≡簠⒈Ｈ藛T辦理虛假住院、掛名住院或在院期間掛床等；（五）采取分解住院、重復(fù)住院等違規(guī)手段騙取住院人次或費(fèi)用、增加參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的；（六）對(duì)不符合入院標(biāo)準(zhǔn)入院所發(fā)生的費(fèi)用，符合出院標(biāo)準(zhǔn)故意延長(zhǎng)住院時(shí)間所發(fā)生的費(fèi)用；月度審核過(guò)程中項(xiàng)目不明確、二次返院未經(jīng)審批的。第三篇：河源城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（征求意見(jiàn)一稿）第一章 總則第一條為加快完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本規(guī)定。第二條我市職工醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)遵循：（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)原則；（二）職工醫(yī)保實(shí)行屬地管理原則；（三）職工醫(yī)?；饘?shí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則；（四）全市職工醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，多層次、廣覆蓋原則。第三條市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保政策的擬定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理。市、縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦職工醫(yī)保工作。市、縣區(qū)衛(wèi)計(jì)、食品藥品監(jiān)管部門(mén)應(yīng)當(dāng)配合職工醫(yī)保制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為，滿足參保人員基本醫(yī)療服務(wù)需要?？h區(qū)人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保工作?！?１ — 市、縣區(qū)發(fā)展改革、財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)、工商等部門(mén)按照各自職責(zé)，協(xié)同做好職工醫(yī)保工作。職工醫(yī)保費(fèi)征收部門(mén)應(yīng)認(rèn)真履行征收職責(zé)，確保完成職工醫(yī)保的擴(kuò)面征收任務(wù)。第四條各級(jí)政府依法依規(guī)保障職工醫(yī)?；鹫骷歪t(yī)療保險(xiǎn)待遇給付，職工醫(yī)保基金不足支付時(shí)，由市、縣區(qū)政府統(tǒng)籌解決。繼續(xù)實(shí)行職工醫(yī)?；鹑笨诜謸?dān)機(jī)制。各縣區(qū)在完成當(dāng)年市下達(dá)的擴(kuò)面征繳目標(biāo)任務(wù)后，當(dāng)年職工醫(yī)?；鹑绯霈F(xiàn)收支缺口，缺口部分按“3：7”的比例由市、縣區(qū)分別承擔(dān)。未完成當(dāng)年市下達(dá)擴(kuò)面征繳目標(biāo)任務(wù)的，缺口部分按“1：7”的比例由市、縣區(qū)分別承擔(dān)。第五條職工醫(yī)?；鸺捌涫找?、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按國(guó)家規(guī)定免征稅費(fèi)。第二章 參保范圍與對(duì)象第六條職工醫(yī)保包括綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第七條職工醫(yī)保是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶及中央、省屬駐河源單位等（以下統(tǒng)稱為用人單位），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，為全體職工（含退休人員）辦理參加職工醫(yī)保。— ２ — 外資企業(yè)員工、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員和社會(huì)申辦退休人員可按本規(guī)定選擇參加職工醫(yī)保。在本市辦理就業(yè)登記的外國(guó)籍和港澳臺(tái)人員，可依照本規(guī)定參加職工醫(yī)保。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間按規(guī)定參加職工醫(yī)保。第八條依照有關(guān)規(guī)定，離休干部、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決；支付確有困難的，由當(dāng)?shù)卣畮椭鉀Q。第三章 職工醫(yī)?；鸬幕I集和管理第九條用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，到所屬的地稅部門(mén)辦理職工醫(yī)保登記手續(xù)；用人單位依法終止或者其職工醫(yī)保登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到所屬的地稅部門(mén)辦理注銷或者變更職工醫(yī)保登記手續(xù)。本規(guī)定施行前尚未參加職工醫(yī)保的用人單位，應(yīng)當(dāng)自本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到所屬的地稅部門(mén)辦理職工醫(yī)保登記手續(xù)。用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定如實(shí)向地稅部門(mén)申報(bào)參