【文章內(nèi)容簡介】 本市單位職工年平均工資的4倍?！　〉谌畻l　統(tǒng)籌基金支付住院發(fā)生的指定單病種或者項目、門診特定項目和指定慢性病的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及辦法，由市人力資源和社會保障部門會同財政部門、衛(wèi)生部門另行制定，并向社會公布?！　⒈Ｈ藛T住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)及共付比例的調(diào)整，由市人力資源和社會保障部門會同財政部門根據(jù)醫(yī)療保金收支結(jié)余情況提出，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。　　第三十一條　有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險金不予支付：　　(一)自殺、自殘的(精神病除外)；　　(二)斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安違法行為所致傷病的；　　(三)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的部分；　　(四)未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者在非定點零售藥店購藥、配藥的；　　(五)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進行治療的；　　(六)屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的；　　(七)按有關(guān)規(guī)定不予支付的情形?！　〉谌l　參保人員就醫(yī)或者購藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：　　(一)屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店如實按標(biāo)準(zhǔn)記賬。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店以及結(jié)算銀行對屬于統(tǒng)籌基金支付的記賬醫(yī)療費用和從參保人員個人醫(yī)療賬戶中劃扣的醫(yī)療費用，每月向指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。　　(二)屬于個人醫(yī)療賬戶資金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店從參保人員的個人醫(yī)療賬戶中劃扣。個人醫(yī)療賬戶不足支付的部分由本人自付?！　〉谌龡l　參保人員在境內(nèi)異地安置、異地工作或者外出學(xué)習(xí)期間就醫(yī)，以及在境內(nèi)因公出差或者探親、旅游期間急診就醫(yī)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)發(fā)生的屬于本市統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定予以報銷?！　⒈Ｈ藛T異地就醫(yī)辦法由市人力資源和社會保障部門另行規(guī)定并公布?！　〉谌臈l　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)市人力資源和社會保障部門確定的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，按下列付費方式與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用：　　(一)普通門(急)診及部分門診特定項目基本醫(yī)療費用，按服務(wù)項目方式結(jié)算?！　?二)一般疾病住院基本醫(yī)療費用，按年度人次或者床日平均費用定額方式結(jié)算或者按服務(wù)項目方式結(jié)算?！　?三)指定慢性病及部分門診特定項目基本醫(yī)療費用，按服務(wù)項目及月度最高支付限額相結(jié)合的方式結(jié)算?！　?四)家庭病床基本醫(yī)療費用，按服務(wù)項目或者按床日(月)平均定額費用方式結(jié)算?！　?五)部分指定病種或者治療項目醫(yī)療費用，按年(月)度人次平均費用定額或者周期限額方式結(jié)算?！　?六)其他付費方式。第五章　就醫(yī)和醫(yī)療保險服務(wù)管理　　第三十五條　持有衛(wèi)生部門或者食品藥品監(jiān)管部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，可以向市人力資源和社會保障部門提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的申請，由市人力資源和社會保障部門審定其資格。符合定點資格的，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議書后確定為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，由市人力資源和社會保障部門向社會公布?！　〕袚?dān)特殊病種、診療科目、配藥等基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)或者零售藥店，由市人力資源和社會保障部門在取得醫(yī)療保險定點資格機構(gòu)的范圍內(nèi)確定，并由社會保險經(jīng)辦部門與其簽訂補充協(xié)議?！　「鶕?jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險金節(jié)余情況、醫(yī)療價格調(diào)整情況和醫(yī)療服務(wù)實際產(chǎn)生費用等情況，適時調(diào)整與醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。　　第三十六條　參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者到定點零售藥店購藥、配藥，須出示有效的醫(yī)療保險憑證；在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)、購藥和配藥所發(fā)生的費用全部由參保人員自行承擔(dān)。　　急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當(dāng)場出示的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。因參保人昏迷等原因不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。　　第三十七條　定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的價格政策和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，指定機構(gòu)和必要的人員，負責(zé)基本醫(yī)療保險服務(wù)管理的具體工作，準(zhǔn)確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費用等有關(guān)資料?！　〉谌藯l　市人民政府有關(guān)部門根據(jù)各自的職責(zé)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店提供醫(yī)療保險服務(wù)的管理。第六章　城鎮(zhèn)職工其他醫(yī)療保障　　第三十九條　本市在實行基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立重大疾病醫(yī)療補助制度，實行公務(wù)員醫(yī)療補助辦法和工傷、生育醫(yī)療管理辦法，建立城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險制度，鼓勵用人單位和個人建立互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險，實行社會醫(yī)療救助，滿足不同醫(yī)療消費水平和不同經(jīng)濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求?！　〉谒氖畻l　建立重大疾病醫(yī)療補助制度。參保人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上參加重大疾病醫(yī)療補助?！　∮萌藛挝粦?yīng)當(dāng)為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市單位職工月平均工資的0．26%繳納重大疾病醫(yī)療補助金?！　ο硎苷畬ｍ椯Y金資助或者用人單位計繳過渡金的參保人員，政府專項資金或者用人單位應(yīng)當(dāng)一并資助或者計繳相應(yīng)年限的重大疾病醫(yī)療補助金?！　≡谙硎苁I(yè)保險待遇期間參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納重大疾病醫(yī)療補助金，并從發(fā)放的失業(yè)保險金中代扣代繳。但是，失業(yè)人員明確表示不同意代扣代繳的除外?！　〉谒氖粭l　參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療費用，年度累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，由重大疾病醫(yī)療補助金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：　　(一)住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金按95%的標(biāo)準(zhǔn)支付?！　?二)指定慢性病門診基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付?！　≡谝粋€社會保險年度內(nèi)，重大疾病醫(yī)療補助金累計支付參保人員住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用和指定慢性病門診基本醫(yī)療費用的最高限額為15萬元?！?