【文章內容簡介】 基本醫(yī)療保險的待遇。但醫(yī)保實施前已退休的符合國家規(guī)定的退 休人員不必補繳。解除勞動關系的職工達到法定退休年齡時，實際繳費和視同繳費年限合計滿 25 年，并且實際 繳費年限滿 10 的，才能享受基本醫(yī)療保險待遇。合計不滿 25 年或者實際繳費不滿 10 年者，應以 所在縣上職工平均繳費工資為基數(shù)，按退休時單位和個人的繳費比例（即 %），一次性補 繳?？ㄓ惺裁垂芾硪?guī)定？九、醫(yī)保 IC 卡有什么管理規(guī)定？ 參保登記并已經(jīng)繳費的，一個月之后可以到醫(yī)保中心領取醫(yī)保 IC 卡。IC 卡由參保人員個人保 管，不得將 IC 卡轉借他人或冒用他人 IC 卡就醫(yī)，違者按有關規(guī)定進行處罰。醫(yī)保 IC 卡可以設置密碼，在醫(yī)保中心或是定點藥店都可以設置，以防丟失被盜。參保人員 IC 卡損壞的，可以憑損壞卡到醫(yī)保中心辦理補辦手續(xù)。IC 卡丟失的，應持本人身份 證和單位證明及時到醫(yī)保中心掛失，確認找不到的情況下，應重新辦理 IC 卡。不按規(guī)定掛失被冒用 的，由參保職工本人承擔經(jīng)濟損失。十、長住外地及臨時外出人員異地就醫(yī)有什么規(guī)定？ 長住外地及臨時外出人員異地就醫(yī)有什么規(guī)定？ 長期駐外的員工，在決定外派 30 天內，填寫《異地安置人員定點醫(yī)療機構申請表》，由外派 單位出具證明（外派人員及現(xiàn)在工作單位的關系等），由現(xiàn)工作單位在申請表上蓋章確認。退休人員辦理異地安置的，需提供：退休批文；原單位出具退休人員家庭成員情況說明；申請安置地直系親屬所在派出所戶籍證明和安置地子女工作單位證明；填寫《異地安置人員 定點醫(yī)療機構申請表》；申請異地安置人員戶口遷移證明（如果本人戶口已遷，只需提供第 1/ 4/5 點）十一、基本醫(yī)療保險基金支付范圍和比例如何設定？十一、基本醫(yī)療保險基金支付范圍和比例如何設定？ 醫(yī)療保險基金支付范圍和比例如何設定 個人帳戶支付范圍：普通門診所發(fā)生的醫(yī)療費用；住院、特殊門診所發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍起付標準以下部分；最高支付限額以上，起付標準至最高支付限額之間個人負擔部分以及非醫(yī)保范圍的用藥、診 療項目的醫(yī)療費用。個人帳戶金額不足支付的，由個人用現(xiàn)金自付。醫(yī)保范圍內用藥、診療項目發(fā)生的醫(yī)療費用由個人負擔的比例見下表： 醫(yī)院級別 住院費用起付標準5000 元 5000 元以上10000 元 10000 元最高支付限額 三級醫(yī)院 在職 13% 10% 5% 退休 % 6% 3% 二級醫(yī)院 在職 11% 9% 4% 退休 % % % 一級醫(yī)院 在職 9% 8% 3% 退休 % % % 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、特殊門診時所發(fā)生的屬于醫(yī)保范圍內用藥、診療項目的統(tǒng)籌起付 標準以上，最高支付限額以下除個人負擔外的醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金的起付標準： 統(tǒng)籌基金以一個為結算單位。起付標準為（見下表），第三次及以后的住院不再設立起付 標準。特殊門診一年只設一次起付標準。醫(yī)院級別 起付標準 第一次 第二次 三級 二級 一級 700 500 500 350 350 200 統(tǒng)籌基金的最高支付限制： 參保人員繳費年限（含視同繳費年限）滿二年以上的，統(tǒng)籌基金每年最高支付限制為 60000 元（2009 年標準），參保人員繳費年限滿一年不滿二年的，統(tǒng)籌基金最高支付限制 20000 元，繳 費年限不滿一年的，統(tǒng)籌基金最高支付限額為 10000 元。統(tǒng)籌基金不予報銷的范圍：打架、斗毆、吸毒、違法犯罪及自殺、酗酒、第三者責任發(fā)生的醫(yī)療費；工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費用由工傷保險、生育保險或原資金渠道解決。目錄外的藥品、診療項目、醫(yī)療服務費用由個人自理。危重病搶救的特殊用藥報醫(yī)保中心審 批。違反規(guī)定及在境外發(fā)生的醫(yī)療費。離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人及按規(guī)定享受離休待遇人員的醫(yī)療費用按原 渠道解決。十二、就醫(yī)報銷如何辦理？十二、就醫(yī)報銷如何辦理？ 普通門診： 參保人員可憑區(qū)社保中心發(fā)給的醫(yī)療保險 IC 卡在泉州范圍內所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)。發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險 IC 卡中的個人帳戶支付，不足部分由個人用現(xiàn)金自付。我區(qū)普通門診及急診的定點醫(yī)療機構目前有：山腰華僑醫(yī)院、后龍衛(wèi)生院、南埔衛(wèi)生院、涂嶺 衛(wèi)生院、峰尾衛(wèi)生院、泉港婦幼保健院、仁愛醫(yī)院、泉港醫(yī)院、福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院閩南分 院、泉港區(qū)疾病預防控制中心、后龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院福煉社區(qū)衛(wèi)生服務站。特殊門診： 特殊門診治療是指下列病種治療：惡性腫瘤化學治療和放射治療；重癥尿毒透析；結核病規(guī)范治療；器官移植抗排異反應治療；精神分裂治療；危重病的搶救；高血壓 病二期以上；糖尿??；再生性障礙性貧血；慢性心功能衰竭；1系統(tǒng)性紅斑狼瘡。特殊病種登記所需材料：二級及二級以上（縣級及縣級以上）定點醫(yī)院專科副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）診斷，出具疾病證明書；有關檢查化驗報告單；本人 IC 卡；一寸正面免冠近期彩照；填寫 《門診特殊病種、家庭病床審批表》一式兩份。審批有效期限定為二至十二個月（根據(jù)病種及病情而定），逾期自動失效，如病情需要，必須 按規(guī)定重新辦理審批手續(xù)。參保人員進行特殊病種治療時憑 IC 卡、《診療證》在指定的醫(yī)療機構就醫(yī)。在泉州區(qū)域內治療 的，辦理出院時，個人只需支付應由個人負擔的醫(yī)療費用即可出院（可用醫(yī)療保險 IC 卡中的個人帳 戶或現(xiàn)金支付），剩下應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用由醫(yī)院與社會保險中心結算。在泉州區(qū)域外治 療的，醫(yī)療費先由本人墊付后（或治療一個療程后）憑醫(yī)院發(fā)票（福建省醫(yī)療機構住院收費票據(jù)）、項目費用清單，長、短期醫(yī)囑（復印件），有關輔助檢查、化驗報告單（原件），出院小結，疾病 證明書，IC 卡、《泉州市特殊病種診療證》等材料報送區(qū)社會保險中心審核報銷。住院： 住院分為本地就醫(yī)、異地就醫(yī)本地就醫(yī)：患者在泉港區(qū)內定點醫(yī)療機構住院治療的視為本地就醫(yī)。辦理出院時，個人只需 支付個人負擔的醫(yī)療費用即可出院，剩下應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用由醫(yī)院與社會保險中心結算。異地就醫(yī)：在我區(qū)范圍外的定點醫(yī)院機構住院治療的視為異地就醫(yī)。異地就醫(yī)未經(jīng)批準不予 報銷。（1）異地安置、工作在泉港區(qū)外的人員，應在外派或安置后 30 天內，將人員及所選擇的當?shù)?12 家不同等級的定點醫(yī)療機構報送至區(qū)社會保險中心。因病住院時，需在所選定的醫(yī)療機構就醫(yī)，并于入院后 3 日內向區(qū)社會保險中心報告。因公外出人員因患急病需就近在外地市（不含境外）住 院治療的，應在具有定點資格的醫(yī)療機構就醫(yī)，并于入院后 3 天內向區(qū)社會保險中心報告。費用結算：憑長短期醫(yī)囑復印件、發(fā)票、輔助檢查、化驗報告單（原件），出院小結，疾病證 明書、醫(yī)療費用總清單及 IC 卡等（所有材料都需要蓋醫(yī)院的章），于出院后一個月內到區(qū)社會保險 中心結算，逾期不予支付。（2）轉外就醫(yī) 異地就醫(yī)中，除異地工作、安外出、因病需就近在當?shù)刈≡褐委熣咄?，均視為轉外就醫(yī)。轉外就醫(yī)條件：因診斷困難，經(jīng)區(qū)內最高級定點醫(yī)院專家會診后仍無法確認者；本區(qū)定 點醫(yī)療機構無法治療的疑難疾病，及無法檢查治療的項目；?？漆t(yī)院的特殊病倒，視病情需要確 定。轉外就醫(yī)程序：參保人員因病情需要轉外就醫(yī)的，須由本區(qū)二級或二級以上定點醫(yī)療機構主治 醫(yī)師提供病歷摘要，提出轉外就醫(yī)理由并填寫《泉州市泉港區(qū)基本醫(yī)療保險轉外就醫(yī)審批表》（一 式二聯(lián)），提供相關檢查報告及疾病證明，經(jīng)醫(yī)院專家會診并經(jīng)科主任簽署意見后，醫(yī)保（務）科 審核，院長或分院院長批準后方可轉診，并于三天內攜帶《泉州市泉港區(qū)基本醫(yī)療保險轉外就醫(yī)審 批表》，相關檢查報告及疾病證明，及醫(yī)保 IC 卡到醫(yī)保中心備案。費用結算： 轉外就醫(yī)發(fā)生在非同期時間內的按新一次住院確定起付標準。轉在泉州市范圍內治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費用屬個人負擔的由個人用醫(yī)療保險 IC 卡中的個人帳 戶或現(xiàn)金與醫(yī)院進行結算，剩下應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用由醫(yī)院與社會保險中心結算。轉到泉州市范圍外、福建省內定點醫(yī)院就醫(yī)的，需要辦理全省聯(lián)網(wǎng)卡，所發(fā)生的醫(yī)療費用屬個 人負擔的由個人用全省聯(lián)網(wǎng)卡中的個人帳戶或現(xiàn)金與醫(yī)院進行結算，剩下應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療 費用由醫(yī)院與社會保險中心結算。在就醫(yī)終結后，患者將就診醫(yī)院收費單據(jù)、結算清單、疾病證明、長短期醫(yī)囑復印件、出院小結及有關輔助檢查報告單拿到醫(yī)保中心備存。轉到福建省外定點醫(yī)院就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用先由患者墊付，在就醫(yī)終結后，患者將就診 醫(yī)院收費單據(jù)、結算清單、疾病證明、長短期醫(yī)囑復印件、出院小結及有關輔助檢查報告單和本人 IC 卡到區(qū)社會保險中心審核報銷。未經(jīng)批準轉外就醫(yī)的，區(qū)社會保險中心不予支付醫(yī)療費用。十三、家庭病床如何辦理？十三、家庭病床如何辦理？ 服務范圍：參保人員因患中風癱瘓、性腫瘤晚期、骨折牽引等，以及 80 歲以上高齡人員患慢 性疾病需連續(xù)治療，到醫(yī)院就診確有困難，符合住院條件但因情況特殊需設立家庭病床者。申辦手續(xù)：由經(jīng)治醫(yī)師（副主任以上醫(yī)師）填寫《泉州市基本醫(yī)療保險特殊病種、家庭病床審 批表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？坪炚潞?，報區(qū)社會保險中心審批。批準后由該醫(yī)院設立家庭病床。費用結算：有效期內，患者只能進行該病種的治療用藥，超出范圍的診療費用及用藥醫(yī)保中心 不予支付。有效期滿后，患者應及時到醫(yī)院輸家庭病床出院手續(xù)，結算費用。住院期間，因急診需 住院，需先辦理家庭病床出院登記后再辦住院登記。家庭病床每個治療周期視作一次住院，其醫(yī)療 費用憑 IC 卡與定點機構結算。費用結算辦法與住院費用結算規(guī)定相同。設立家庭病床期間不得再在 任何定點醫(yī)療機構發(fā)生同病種醫(yī)療費用（急診病人除外），否則此費用不予報銷。十四、商業(yè)醫(yī)療保險如何辦理？十四、商業(yè)醫(yī)療保險如何辦理？ 醫(yī)療保險如何辦理 參加基本醫(yī)療保險繳費滿 2 年（含視同繳費年限）的在職人員，享受基本醫(yī)療保險待遇的退休（職）人員，和參加住院醫(yī)療保險連續(xù)參保滿 5 年的外來工、農民工，均須參加商業(yè)醫(yī)療保險。繳費：商業(yè)醫(yī)療保險的保險費每人每年 元，其中參保職工個人支付 元，從個人帳 戶中按月扣繳；統(tǒng)籌基金支付 元。商保費根據(jù)每輪招標情況進行適當調整。理賠：超過基本醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險 公司分兩段賠付，第一段由商業(yè)保險公司賠付 90%，實際賠付限額為 8 萬元；第二段由商業(yè)保險 公司賠付 95%，實際賠付限額為 7 萬元，合計最高賠付限額為 15 萬元。賠付范圍： 商業(yè)醫(yī)療保險賠付范圍執(zhí)行泉州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的有關規(guī)定。費用報銷：參保職工超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，在本市范圍內發(fā)生的，個人 只需支付應由個人負擔的醫(yī)療費用即可出院（可用醫(yī)療保險 IC 卡中的個人帳戶或現(xiàn)金支付），剩下 應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用由醫(yī)院與社保中心結算。在外地（市）發(fā)生的，應于 7 日內通知商業(yè) 保險公司，其費用先由個人墊付，待出院后持 IC 卡、醫(yī)療費發(fā)票、匯總清單、長短期醫(yī)囑、出院小 結、疾病證明書等材料由區(qū)社會保險中心會同商業(yè)保險公司審核報銷。用人單位及其職工未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費或經(jīng)批準緩交期滿仍未繳納基本醫(yī)療保險費 的，區(qū)社會保險中心將嚴格按有關規(guī)定暫停