城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法doc(編輯修改稿)
2025-08-14 01:00 本頁面
【文章內容簡介】 位的參保人員，其個人帳戶從統(tǒng)籌基金中按下列標準劃入：在職人員以本人繳費工資為基數(shù)，％、％、％；％劃入；（九）以靈活就業(yè)人員身份參保的和從2009年7月1日起新參保的農民工，不設置個人帳戶。第二十一條基本醫(yī)療保險支付標準由市勞動和社會保障行政部門根據(jù)醫(yī)療保險基金收支情況，報市政府適時進行調整。第四章住院（門診特定項目）醫(yī)療費用的支付第二十二條參保人員住院時，應當繳交預付金。具體標準由定點醫(yī)療機構根據(jù)參保人員的病情確定。第二十三條住院醫(yī)療費用按起付標準、部分項目自付標準、共付段個人自付標準和統(tǒng)籌基金支付標準支付。（一）起付標準：是指基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金開始支付的起付線。參保病人每次住院必須自付起付標準。起付標準為省級三級醫(yī)院（指省屬部門直接管轄的三級醫(yī)院、省會城市所在地大學的附屬三級醫(yī)院、各大軍區(qū)總醫(yī)院等）1500元、地級市三級醫(yī)院800元、二級醫(yī)院400元、縣級二級?？漆t(yī)院300元、一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構200元。（二）部分項目自付標準：是指部分項目的費用先由個人按比例支付。在異地就醫(yī)的，個人先自付10%；使用乙類藥品的，個人先自付5%；使用全血、血漿、成分血的，個人先自付20%；使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療目錄范圍內的部分診療項目，個人先自付20%；使用醫(yī)用進口材料的，個人先自付40%；使用人血白蛋白時，因肝臟疾病導致重度低蛋白血癥的，個人先自付50%。（三）共付段個人自付標準和統(tǒng)籌基金支付標準：共付段個人自付標準是指在統(tǒng)籌基金支付時，由個人按比例支付的費用；統(tǒng)籌基金支付標準是指由統(tǒng)籌基金按比例支付的費用。三級醫(yī)院：（1）在職人員自付20%，統(tǒng)籌基金支付80%；（2）退休人員自付17%，統(tǒng)籌基金支付83%。二級醫(yī)院：（1）在職人員自付16%，統(tǒng)籌基金支付84%；（2）退休人員自付13%，統(tǒng)籌基金支付87%。一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構：（1）在職人員自付12%，統(tǒng)籌基金支付88%；（2）退休人員自付10%，統(tǒng)籌基金支付90%。第二十四條門診特定項目有關自付標準：（一）確定為門診特定項目的，只自付首次起付標準；（二）透析治療需使用進口醫(yī)用材料和一次性國產材料的，免個人先自付部分；（三）透析治療需使用人血白蛋白的，個人先自負30%；（四）其他規(guī)定與住院參保病人相同。第二十五條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個醫(yī)保年度內累計最高支付限額為每人5萬元。第五章住院附加醫(yī)療保險第二十六條住院附加醫(yī)療保險是指大額醫(yī)療保險和住院補充醫(yī)療保險。凡參加了本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，必經(jīng)同時參加大額醫(yī)療保險。有能力參加住院補充醫(yī)療保險的單位，由用人單位統(tǒng)一參加。第二十七條大額醫(yī)療保險費按每人每月7元繳納（領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員從失業(yè)保險基金中列支）。住院補充醫(yī)療保險費按每人每年250元繳納。第二十八條大額醫(yī)療保險理賠范圍為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在醫(yī)保年度內最高支付限額以上部分；住院補充醫(yī)療保險理賠范圍為基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用的個人自付部分。第六章普通門診統(tǒng)籌第二十九條普通門診統(tǒng)籌對象為韶關市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員（不包括中鐵四處、隧道三處和省屬破產煤礦等單位及非本市戶籍農民工）。第三十條普通門診統(tǒng)籌金來源：（一）在職人員（含靈活就業(yè)人員）以本人月繳費工資為基數(shù)，按1％的比例從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉；（二）從在職人員個人繳費部分中劃入25%；（三）退休人員以上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，％的比例從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃轉；（四）％劃轉；（五）普通門診統(tǒng)籌金當年收不抵支時，從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支。第三十一條待遇標準：（一）參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由普通門診統(tǒng)籌金按比例支付：三級醫(yī)院：在職人員45%、退休人員50％；二級醫(yī)院：在職人員55％、退休人員60%；一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構：在職人員65%、退休人員70％。（二）普通門診統(tǒng)籌金每天最高支付限額為：三級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院100元、一級醫(yī)院及其他醫(yī)療機構50元。普通門診統(tǒng)籌金在一個醫(yī)保年度內累計最高支付限額為：在職人員每人400元、退休人員每人500元。第三十二條參保人員在定點醫(yī)療機構門診就診，應出示本人《社會保障卡》，并憑本人《社會保障卡》進行費用結算，普通門診發(fā)生的醫(yī)療費用不進行返回結算。參保人員患病住院期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇。第三十三條辦理了長期異地居住的參保人員，未在本市定點醫(yī)療機構發(fā)生普通門診醫(yī)療費用的，由普通門診統(tǒng)籌金按每人每年200元的標準包干支付，于每年8月份劃入《社會保障卡》內。第三十四條普通門診統(tǒng)籌金支付診療項目和醫(yī)療服務設施的范圍需符合廣東省城鎮(zhèn)
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