城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法doc-資料下載頁
2025-07-18 01:00本頁面
【正文】 ：（一）將不屬于本單位的參保人員列入醫(yī)療保險范圍，冒名享受醫(yī)療保險待遇的；（二）不如實填報參保職工基本情況，少報、漏報工資額的；（三）無正當(dāng)理由不按期繳納職工醫(yī)療保險費，造成參保職工醫(yī)療保險待遇不能落實的；（四）不按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休、長期異地居住退休（在職）人員管理手續(xù)，而引起醫(yī)療費用糾紛的；（五）違反國家、省、市醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。第五十四條參保人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，給予通報批評，在統(tǒng)籌基金中停止支付一年發(fā)生的住院醫(yī)療費用，并按有關(guān)法律法規(guī)給予處罰：（一）將本人《社會保障卡》轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；（二）開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領(lǐng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的；（三）私自涂改藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單或自行開處方取藥、違規(guī)檢查、串通醫(yī)護、售藥人員作假的；（四）利用個人帳戶資金在定點醫(yī)療機構(gòu)（藥店）領(lǐng)取藥品進行非法倒賣的；（五）其他違反國家、省、市醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。第五十五條定點醫(yī)療機構(gòu)（藥店）及其工作人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，可取消定點醫(yī)療機構(gòu)（藥店）資格，并按合同的約定依法追究違約責(zé)任：（一）對醫(yī)療保險工作管理措施不到位，違規(guī)行為時有發(fā)生，影響醫(yī)療保險工作正常進行的；（二）不嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分解收費、亂收費，不嚴格執(zhí)行物價部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品零售價格的；（三）不堅持首院、首科、首診負責(zé)制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意曲解結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，放寬入院指針，掛床住院，分解住院，濫用大型物理設(shè)備檢查、重復(fù)檢查的；（四）不嚴格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療保險有關(guān)政策、規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的；（五）接診醫(yī)生、售藥人員不驗證診治和售藥，或為冒名就醫(yī)者提供方便的；（六）違反醫(yī)療保險用藥規(guī)定的；（七）將《基本醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品串換成自費藥品、保健用品以及生活用品的；（八）自費藥品、部分診療項目和超基本醫(yī)療保險范圍的診療服務(wù)項目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費用，或者自費藥品、診療項目不單獨劃價收費的；（九）違反《中華人民共和國藥品管理法》有關(guān)規(guī)定的；（十）其他違反國家、省、市醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。第五十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予行政處分；涉嫌違法犯罪的，移送有關(guān)部門依法追究刑事責(zé)任：（一）利用職權(quán)徇私舞弊；（二）擅自更改醫(yī)療保險待遇；（三）貪污挪用醫(yī)療保險基金；（四）其他違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為。第十章附則第五十七條醫(yī)保年度結(jié)轉(zhuǎn)醫(yī)保年度，是指醫(yī)療保險費征繳和結(jié)算年度，每年7月1日至次年6月30日為一個醫(yī)保年度。每年6月25日至7月3日對參保人員的醫(yī)保檔案信息進行年度結(jié)轉(zhuǎn)，以確認次年的醫(yī)療保險費和待遇標(biāo)準(zhǔn)。在此期間，不辦理任何參保及變更手續(xù)。參保人員的住院醫(yī)療費用結(jié)算、普通門診醫(yī)療費用結(jié)算和特殊病種門診補貼年度與醫(yī)保年度一致。第五十八條因自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，若基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收不抵支時，由市人民政府統(tǒng)籌解決。第五十九條住院附加醫(yī)療保險由參保單位推薦服務(wù)好，信譽高，賠付合理的商業(yè)保險公司承保，市醫(yī)療保險服務(wù)管理中心作為投保人與承保商業(yè)保險公司簽訂協(xié)議，明確雙方的職責(zé)和被保險人的權(quán)利及違約處理。并確定下一個醫(yī)保年度住院附加醫(yī)療保險的報銷范圍、報銷比例和最高賠付限額。推薦住院附加醫(yī)療保險承保商業(yè)保險公司時，從參保信息庫中抽取不少于15個參保單位，由其派代表參加推薦會，市醫(yī)療保險行政主管部門委托具有資質(zhì)的招標(biāo)機構(gòu)負責(zé)組織實施，市社會保險基金監(jiān)督委員會有關(guān)成員單位參與監(jiān)督。第六十條市勞動和社會保障局可以根據(jù)本實施辦法制定相關(guān)管理辦法。第六十一條本辦法自二00九年七月一日起實施。原《韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（韶府［2000］132號）、《韶關(guān)市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》（韶府［2001］43號）《韶關(guān)市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助基金管理暫行辦法》（韶府［2001］44號）、《關(guān)于調(diào)整韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險若干政策的通知》（韶府［2001］145號）、《韶關(guān)市醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》（韶府［2003］109號）、《關(guān)于調(diào)整韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限的通知》（韶府辦［2004］260號）等文件同時廢止。主題詞：勞動社會保障醫(yī)療保險△辦法分送：省政府辦公廳，省政府法制辦。市委常委，市長、副市長，市政府秘書長、副秘書長。各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)。市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市紀(jì)委，市法院，市檢察院。韶關(guān)軍分區(qū)。中省駐韶各單位。韶關(guān)市人民政府辦公室2009年6月23日印發(fā)24 / 24
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