【醫(yī)療保險(xiǎn)】廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定(編輯修改稿)
2025-05-30 11:39 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 半。 第二十五條 參保人員發(fā) 生的家庭病床醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人用現(xiàn)金或個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付標(biāo)準(zhǔn)：每次辦理家庭病床，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為上年度全市職工平均工資的 3％，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 2％，一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 1％，退休人員的起付標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人按下列規(guī)定支付，其余由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。 ㈠在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理家庭病床的，個(gè)人負(fù)擔(dān) 20％； ㈡在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理家庭病床的，個(gè)人負(fù)擔(dān) 15％； ㈢在一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理家庭病床的，個(gè)人負(fù)擔(dān) 5％。 退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為上述在職參保人員個(gè) 人負(fù)擔(dān)比例的一半。 第二十六條 參保人員可使用本人個(gè)人醫(yī)療賬戶資金到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體格檢查或者到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄內(nèi)的非處方藥品，或持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的處方藥品。 參保人員每一基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度可用于體格檢查和購(gòu)買藥品的個(gè)人醫(yī)療賬戶資金額度，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況確定，并于每一基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度初向社會(huì)公布。 第二十七條 在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，每一參保人員由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療 費(fèi)用最高限額為上年度全市職工平均工資的 4 倍左右，具體數(shù)額由市人民政府公布。超過(guò)最高限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第二十八條 參保人員因自付醫(yī)療費(fèi)用過(guò)多影響基本生活的，通過(guò)建立醫(yī)療困難救助基金予以適當(dāng)補(bǔ)助，具體辦法另定。 第二十九條 異地工作人員、長(zhǎng)期居住異地的退休人員可選擇當(dāng)?shù)厝c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，選擇一所當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，并向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備后，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有效憑證到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。 參保人員在外出期間患急性病或緊急救治時(shí)可就近就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用持有 效憑證到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。 第三十條 參保人員患有國(guó)家規(guī)定的甲類傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同有關(guān)部門確認(rèn)后，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額支付，不計(jì)入年度社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金最高支付限額。 第三十一條 參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)到異地就醫(yī)的，須經(jīng)本人或代理人申請(qǐng)，由三級(jí)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署轉(zhuǎn)外就醫(yī)建議書(shū)，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。因病情危急，來(lái)不及辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的，須于轉(zhuǎn)外就醫(yī)之日起 7 日內(nèi)補(bǔ)辦。 轉(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，于治療終結(jié)后，持有效憑證到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 審核結(jié)算，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人負(fù)擔(dān) 10％后，再按第二十三條、第二十四條的規(guī)定支付。 第三十二條 用人單位錄用員工之日起至基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)生效前參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)。用人單位錄用員工逾期辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其補(bǔ)繳生效前參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)；補(bǔ)繳生效后 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用只能使用個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付，不能使用社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，本屬社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的部分由用人單位承擔(dān)；補(bǔ)繳生效 6 個(gè)月后，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付辦法執(zhí)行。 第三十三條 用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起暫停該單位在職參保人員享受社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付醫(yī)療費(fèi)用的待遇，暫停期間所發(fā)生的本屬社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。 第三十四條 參保人員在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須在下一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度開(kāi)始后的 3 個(gè)月內(nèi)（即 9 月 30 日前）結(jié)算完畢，參保人員死亡的，其親屬應(yīng)在 3 個(gè)月內(nèi)結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。除不可抗力因素外，逾期辦理的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。 第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)與管理 第三十五條 基本醫(yī) 療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。本市轄區(qū)內(nèi)依法開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，均可向市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)批準(zhǔn)取得定點(diǎn)服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證書(shū)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格實(shí)行年審制度。 第三十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。 第三十七條 參保人員憑本人基本醫(yī)療保險(xiǎn) IC 卡自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。參保人員每次就診或購(gòu)藥時(shí)，使用 本人基本醫(yī)療保險(xiǎn) IC 卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用或藥品費(fèi)用：屬個(gè)人現(xiàn)金自付的部分，由個(gè)人直接支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，屬個(gè)人醫(yī)療賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費(fèi)，并將所開(kāi)藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，提供醫(yī)療費(fèi) 用清單，接受市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門和有關(guān)部門的檢查與監(jiān)督。 第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售
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