【醫(yī)療保險】廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定-wenkub.com
2025-04-20 11:39 本頁面
【正文】 第七十一條 本規(guī)定自 2021 年 1 月 1 日起施行。 第六十八條 用人單位與參保人員之間，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店與參保人員之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請相關(guān)部門處理。逾期不申請行政復議，也不提起行政訴訟，又不執(zhí)行處罰決定的， 由作出行政處罰決定的行政部門向人民法院申請強制執(zhí)行。 第六十二條 在基本醫(yī)療服務(wù)過程中，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店工作人員與參保人員相互串通，利用基本醫(yī)療保險 IC 卡套取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥品或其它物品，以及利用基本醫(yī)療保險 IC 卡獲取城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍以外的診療項目的，追回經(jīng)濟損失，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店工作人員及參保人員可分別處 500 元以上 1000 元以下的罰款。 定點零售藥店及其工作人員有本規(guī)定第四十三 條第㈡、㈢、㈣、㈤、㈦項情形之一，對單位可處 5000 元以上 20210 元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人可處500 元以上 1000 元以下的罰款。 第五十七條 拒繳、拖欠或少繳、漏繳等遲延繳納基本醫(yī)療保險費的，由社會保險費征繳部門向用人單位發(fā)出繳費通知書，用人單位在通知書送達之日起 15 日內(nèi)必須繳清基本醫(yī)療保險費；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收欠繳額 2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他責任人員按照《社會保險費征繳暫行條例》處罰。 第五十三條 用人單位應(yīng)主動配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)做好基本醫(yī)療保險的管理工作，指定專、兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險管理業(yè)務(wù)，并定期向每一名參保人員提供年度繳費工資基數(shù)、基本醫(yī)療保險費的繳交情況以及個人醫(yī)療賬戶情況，接受參保人員的監(jiān)督。 第五十條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。 第四十七條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店每月實際發(fā)生的基本醫(yī)療保險基金支出數(shù)結(jié)算符合規(guī)定的醫(yī)療費用，并預(yù)留部分醫(yī)療費用作為保證金，按基本醫(yī)療保險年度考核情況給付。 第四十六條 基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理、?？顚Ｓ茫坏脭D占、挪用。 第四十三條 定點零售藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列行為： ㈠不按處方配藥； ㈡不核驗基本醫(yī)療保險 IC 卡，將非參保對象的購藥費用納入基本醫(yī)療保險基金支付； ㈢將處方藥品換成基本醫(yī)療保 險藥品目錄以外的藥品或其他物品； ㈣將處方藥品作為非處方藥品零售給參保人員； ㈤采取偽造處方、醫(yī)療費用單據(jù)等手段，騙取基本醫(yī)療保險基金； ㈥不執(zhí)行規(guī)定的藥品價格以及違反藥品價格管理有關(guān)規(guī)定收費； ㈦其他造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。 第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店必須執(zhí)行國家、省、市衛(wèi)生部門、市藥品監(jiān)督管理部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和管理規(guī)定，執(zhí)行國家、省、市物價部門制定的醫(yī)療服務(wù)項目收費標準和藥品價格規(guī)定。 第三十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。除不可抗力因素外，逾期辦理的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算醫(yī)療費用。 第三十二條 用人單位錄用員工之日起至基本醫(yī)療保險繳費生效前參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位負責。 第三十條 參保人員患有國家規(guī)定的甲類傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)會同有關(guān)部門確認后，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額支付，不計入年度社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金最高支付限額。超過最高限額以上的醫(yī)療費用，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 退休人員個人負擔比例為上述在職參保人員個 人負擔比例的一半。 退休人員個人負擔的比例為上述在職參保人員個人負擔比例的一半。起付標準以上的醫(yī)療費用個人按下列規(guī)定支付，其余由社會統(tǒng)籌 醫(yī)療基金支付： ㈠醫(yī)療費用不滿 5000 元的部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔 28％；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔 23％；在一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔 15％； ㈡醫(yī)療費用在 5000 元至 10000 元的部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔 15％；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔 10％；在一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔 6％； ㈢醫(yī)療費用超過 10000 元的部分，在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔 10％；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔 7％；在一級及一級以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，個人負擔 4％。 第四章 基本醫(yī)療保險待遇 第二十一條 參保人員 發(fā)生的醫(yī)療費用按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍（含基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目、基本醫(yī)療保險基金最高控制標準等）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第十八條 個人醫(yī)療賬戶資金歸個人所有，專用于本人的醫(yī)療支出，年終結(jié)余部分，按有關(guān)規(guī)定計息后，轉(zhuǎn)入下年度繼續(xù)使用?；踞t(yī)療保險 IC 卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用的專用憑證。基本醫(yī)療保險年度的繳費基數(shù)和劃撥個人醫(yī)療賬戶的基數(shù)以上一自然年度職工工資總額，養(yǎng)老金或退休金總額計算，年度內(nèi)不再變更。用
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