【文章內(nèi)容簡介】 號《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)2010年12月31日市政府第110次常務會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2011年1月1日起施行。市 長：二○一一年一月十日綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法第一章 總 則第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，進一步完善全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省人民政府關(guān)于印發(fā)四川省貫徹的意見的通知》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則（一）基本醫(yī)療保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；（二）基本醫(yī)療保險效率與公平相統(tǒng)一；（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱基本醫(yī)療保險基金）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的政策研究、風險評估及行政管理工作。縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。市和縣市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務。第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：（一）企業(yè)（包括各種所有制企業(yè)）及其職工；（二）國家機關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員；（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；（四）城鎮(zhèn)個體工商業(yè)者及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；（五）國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體及各類企業(yè)退休、退職人員；（六）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。第二章 基金征繳管理第六條 基本醫(yī)療保險基金由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金（以下簡稱個人賬戶）兩部分組成?；踞t(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納；統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，互不擠占。第七條 單位職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳納基本醫(yī)療保險費繳費費率為7%；職工繳納基本醫(yī)療保險費繳費費率為2%，由所在單位代扣代繳。第八條 個體參保人員繳納基本醫(yī)療保險費，按上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為繳費基數(shù)，繳納費率為9%。第九條 參保人員必須達到一定繳費年限方能享受退休醫(yī)療保險待遇，具體規(guī)定如下：（一）累計繳費年限滿20年，達到法定退休年齡的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，建立個人賬戶，享受醫(yī)療保險待遇。（二）達到法定退休年齡，但繳費不足20年的參保人員，以清償當年醫(yī)療保險最低繳費基數(shù)為標準，按7%的繳費比例，由單位或個人一次性躉繳補足20年后，不再繳納醫(yī)療保險費，建立個人賬戶，享受醫(yī)療保險待遇。第十條 統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)未達到法定退休年齡的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶資金，統(tǒng)籌基金不轉(zhuǎn)移，交費年限互認；從統(tǒng)籌區(qū)域外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年，達到法定退休年齡后不再繳納醫(yī)療保險費，享受基本醫(yī)療保險待遇。第十一條 參保單位未按照本辦法的規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險費發(fā)生欠費時，按下列規(guī)定處理：（一）欠費3個月后，暫停享受醫(yī)療保險待遇。（二）當年繳清欠費的，可連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇?？缪a繳，只計繳費年限，不享受欠費當年的住院醫(yī)療保險待遇。（三）經(jīng)申請批準后的特殊情況欠費，并按規(guī)定足額補繳欠費期間的基本醫(yī)療保險費和利息后，可補記參保人員個人賬戶。欠費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。（四）欠繳醫(yī)療保險費的滯納金計算標準按社會保險相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。第十二條 參保人員初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或中斷一年以上接續(xù)參保關(guān)系的，自參保繳費之日起，滿12個月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入（成建制參保除外）。第十三條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復員退役到地方工作的人員，應在一年內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從繳費之日起享受醫(yī)療保險待遇；超過一年接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。第十四條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移銜接按國家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得挪用。統(tǒng)籌基金按國家、省的規(guī)定計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。醫(yī)療保險基金的收支情況按同級財政和上級社保部門規(guī)定的時限報送報表。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務的工作經(jīng)費由同級財政預算安排。人力資源和社會保障行政部門、財政部門對基本醫(yī)療保險基金實行監(jiān)督管理；審計部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。第十六條 統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障行政部門、財政部門應及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。第三章 個人帳戶管理第十七條 參保人員個人賬戶按一定比例建立。45周歲以下的參保人員按繳費基數(shù)的3%建立個人賬戶；45周歲以上（不含45周歲）的參保人員按繳費基數(shù)的4%建立個人賬戶；已繳夠規(guī)定年限達到法定退休年齡的參保人員，以本人上年基本養(yǎng)老金（退休費）為基數(shù)，按4%的比例建立個人賬戶。第十八條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，個人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金。個人賬戶支付范圍為：（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品產(chǎn)生的費用；（二）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；（三）異地出差、探親在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；（四）住院醫(yī)療費用中起付線及按比例支付的費用。第十九條 個人賬戶基金利息按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十條 統(tǒng)籌地區(qū)外異地居住的退休人員，個人賬戶資金可隨養(yǎng)老金一并支付給參保人員，第二十一條 個人賬戶基金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)籌管理。第四章 醫(yī)療保險待遇第二十二條 參保人員參保后按規(guī)定享受相應的門診和住院醫(yī)療保險待遇。門診醫(yī)療費主要由個人賬戶支付，住院醫(yī)療費主要由統(tǒng)籌基金支付。第二十三條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定報銷范圍內(nèi)的費用：（一）住院醫(yī)療費用；（二）因患特殊疾病需長期進行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費用；（三）因病喪失全部或部分行動能力，在定點醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用；（四）門診搶救發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；（五）住院期間因所在醫(yī)療機構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用；（六）因工作、居住等原因經(jīng)批準在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用。第二十四條 參保人員因病住院，超過起付標準后的費用由統(tǒng)籌基金按比例支付。統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院700元。符合條件并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(含無等級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)200元，市外轉(zhuǎn)診起付標準為1000元。特殊情況起付標準可進行適當減免。（一）參保人員因艾滋病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，不計統(tǒng)籌基金起付標準。（二）年滿100周歲以上的參保人員，因病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，不計統(tǒng)籌基金起付標準。（三）參保退休人員在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的一級、二級和三級定點醫(yī)院住院，統(tǒng)籌基金起付標準降低100元。（四）參保人員因精神病、惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，一年計算一次起付標準。起付標準按參保人員內(nèi)所住定點醫(yī)療機構(gòu)的最高級別確定。（五）參保人員因病情需要，在統(tǒng)籌區(qū)域由低級別的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別的定點醫(yī)療機構(gòu)，由?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補計統(tǒng)籌基金起付標準差額；由高級別?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)往同級別或低級別綜合醫(yī)院或由高級別定點醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，不再另計統(tǒng)籌基金起付標準。已按本條規(guī)定執(zhí)行起付標準的參保人員，辦理門診特殊疾病和家庭病床時，應按門診特殊疾病和家庭病床管理辦法的相關(guān)規(guī)定支付起付標準。第二十五條 統(tǒng)籌基金對參保人員的累計最高支付限額，應達到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的4倍。余下部分由職工大額補充醫(yī)療保險基金支付，基本醫(yī)療保險基金與職工大額補充醫(yī)療保險基金累計支付，應達到上上一年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的6倍。第二十六條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在統(tǒng)籌基金起付標準以上的部分，扣除個人自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（其中參保退休人員按92%比例支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院95%（含與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）。第二十七條 下列費用需參保人員先按一定標準支付后，再按前款標準納入統(tǒng)籌基金支付：（一）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品費15％的費用；（二）住院期間使用的各種特殊醫(yī)用材料，個人先自付一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）。第二十八條 住院期間的特殊檢查費用、特殊治療費用，個人先自付15%后，再按本《辦法》相關(guān)規(guī)定報銷。特殊檢查、特殊治療項目由市人力資源和社會保障行政部門另行公布。第二十九條 本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院床位費按醫(yī)院級別和物價部門的定價標準納入統(tǒng)籌基金支付。第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按項目付費、單病種付費和定額結(jié)算等相結(jié)合的支付方式，與基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算：（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保險卡（或?qū)Ｓ冕t(yī)保卡）在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店記賬，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；（二）參保人員住院期間的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，應由個人負擔的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，對參保人員的家庭病床、慢性病、特殊疾病門診、異地就醫(yī)(含市外轉(zhuǎn)診)等申請進行審核。具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。第五章 醫(yī)保服務管理第三十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門確定。人力資源和社會保障行政部門會同市衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理等部門，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法。第三十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應為參保人員提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務，參保人員就醫(yī)按本辦法相關(guān)規(guī)定即時結(jié)算。第三十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務。服務協(xié)議的內(nèi)容包括：服務對象、服務范圍、服務內(nèi)容、服務規(guī)范、統(tǒng)籌基金支付費用控制指標、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、支付標準及違約責任等。第三十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應配備專職或兼職管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療服務管理工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費用等有關(guān)信息。第三十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)應加強內(nèi)部管理，做到合理檢查，合理治療，努力降低醫(yī)療保險支付水平。第三十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應積極配合。第三十八條 因定點醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)、條件限制，參保人員患病需轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)院診治的，須由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師和科主任會診診斷后，醫(yī)院主管院長或授權(quán)本醫(yī)院醫(yī)保部門簽字同意，院醫(yī)保部門審核登記后再持病情摘要、轉(zhuǎn)診證明、轉(zhuǎn)診申請書、單位證明辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，并向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告?zhèn)浒浮２∏槲＜闭呖稍谵D(zhuǎn)院后三天內(nèi)補辦上述手續(xù)。第三十九條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險有關(guān)醫(yī)療服務設(shè)施和診療項目、藥品目錄的管理辦法，明確支付標準。醫(yī)院制劑納入基本醫(yī)療保險用藥范圍和支付標準，由市人力資源和社會保障行政部門審核確定。第四十條 統(tǒng)籌區(qū)域外的門診費在個人賬戶中列支。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院費在統(tǒng)籌基金中列支，個人先自付符合報銷范圍總費用的10%后，再按本《辦法》第四章相關(guān)規(guī)定報銷。第六章 報銷范圍第四十一條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定享受報銷或部分報銷。第四十二條 參保人員使用的醫(yī)療服務設(shè)施、診療項目及醫(yī)用材料費用按人力資源和社會保障部門制定的相關(guān)報銷目錄享受全部報銷或部分報銷。第四十三條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；（四）因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；（五）第三方責任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；（七）工傷和生育發(fā)生的醫(yī)療費用；（八）因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用。交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關(guān)證明，且沒有獲得相關(guān)賠償或補償?shù)?，其在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。