城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法(編輯修改稿)
2024-10-08 23:08 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整。第十八條 本辦法由廊坊市社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。第十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。第四篇：南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷管理辦法南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷管理辦法（試行）各區(qū)（縣）勞動(dòng)保障局、各有關(guān)單位：為了進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷管理，提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率，現(xiàn)將《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。二OO六年七月二十五日南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷管理辦法（試行）為進(jìn)一步加強(qiáng)零星報(bào)銷管理服務(wù)工作，規(guī)范工作流程，提高工作效率，根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（寧政發(fā)［2000］259號(hào)）等文件精神，結(jié)合工作實(shí)際，制定本辦法。第一條 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱“參保人員”），符合下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，可辦理零星報(bào)銷：（一）長(zhǎng)期駐外人員在異地本人定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診特定項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱“門特”）、門診慢性?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“門慢”）醫(yī)療費(fèi)；（二）辦理相關(guān)手續(xù)后轉(zhuǎn)外地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)；（三）外出期間因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡），且按規(guī)定辦理外地就診登記手續(xù)發(fā)生的住院（含門診搶救）醫(yī)療費(fèi)(本文所稱“搶救”均按《江蘇省急危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行)；（四）本地因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的，在門診發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)（已享受“門慢”、“門特”待遇的除外）；（五）用人單位和職工自中斷或未足額繳費(fèi)之月起三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠款及滯納金的，欠款期間發(fā)生的住院、“門特”、“門慢”，及因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)(不含靈活就業(yè)人員)；（六）因未辦理退休(職)確認(rèn)、退休人員領(lǐng)取養(yǎng)老金資格認(rèn)證等原因中止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，經(jīng)確認(rèn)或資格認(rèn)證符合條件的，待遇中止期間所發(fā)生的住院、“門特”、“門慢”，及因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)；（七）住院期間確診病種為“門特”范圍的，個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，或通過(guò)門診檢查確診所患病種為“門特”范圍的，個(gè)人負(fù)擔(dān)的門診檢查確診費(fèi)；（八）經(jīng)相關(guān)職能部門鑒定或核實(shí)，不屬于工傷保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金支付范圍，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的搶救、住院醫(yī)療費(fèi)。（九）其它符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。第二條 參保人員凡有下列情況之一的，原則上不予零星報(bào)銷：（一）未按規(guī)定辦理長(zhǎng)期駐外登記手續(xù)，在異地發(fā)生的就診和購(gòu)藥費(fèi)；（二）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外地就診備案手續(xù)，在異地發(fā)生的就診和購(gòu)藥費(fèi)；（三）未按規(guī)定辦理“門慢”、“門特”準(zhǔn)入登記手續(xù)，發(fā)生的屬于“門慢”、“門特”待遇支付范圍的醫(yī)療費(fèi)；（四）長(zhǎng)期駐外的精神病人員在異地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)(按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算)；（五）急癥搶救過(guò)程中已享受“門慢”、“門特”待遇的醫(yī)療費(fèi)；（六）在本市因未出示《南京勞動(dòng)和社會(huì)保障卡》發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；（七）其它不符合醫(yī)保基金支付管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。第三條 參保人員發(fā)生的符合零星報(bào)銷條件的醫(yī)療費(fèi)，按下列流程辦理申報(bào)手續(xù)：（一）單位參保人員將申報(bào)材料送本單位，由單位經(jīng)辦人填寫(xiě)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷分類匯總表》后，于每月1日至10日期間到市醫(yī)保中心辦理費(fèi)用申報(bào)手續(xù)。符合受理?xiàng)l件的，填寫(xiě)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷費(fèi)用交接單》，辦理費(fèi)用申報(bào)交接手續(xù)。（二）靈活就業(yè)參保人員將申報(bào)材料，于每月1日至10日期間送戶口或居住地所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。符合受理?xiàng)l件的，填寫(xiě)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷費(fèi)用交接單》，辦理費(fèi)用申報(bào)交接手續(xù)。第四條 參保人員申報(bào)零星報(bào)銷費(fèi)用，需提供醫(yī)療費(fèi)的醫(yī)保票據(jù)(異地提供醫(yī)療費(fèi)票據(jù))原件，并按申報(bào)費(fèi)用類別分別提供以下材料(請(qǐng)自留復(fù)印件)：（一）住院：出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單；（二）“門特”、“門慢”：門診病歷、雙處方底聯(lián)、檢查化驗(yàn)單；（三）搶救：門診病歷、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單、出院小結(jié)（或死亡證明）。第五條 下列情況零星報(bào)銷不予受理：（一）無(wú)法按規(guī)定要求提供醫(yī)療費(fèi)明細(xì)(具體到藥品、材料、診療項(xiàng)目名稱以及單價(jià)、數(shù)量等)的；（二）無(wú)法按規(guī)定要求提供出院小結(jié)、門診病歷等相關(guān)醫(yī)療文書(shū)的；（三）不能提供醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件的；（四）其它不能按規(guī)定要求提供申報(bào)材料的。第六條 單位參保人員申報(bào)的材料由市醫(yī)保中心零星報(bào)銷管理科負(fù)責(zé)審核；靈活就業(yè)參保人員申報(bào)的材料由各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核。審核部門根據(jù)零星報(bào)銷對(duì)象與范圍的規(guī)定，對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審核。申報(bào)材料符
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