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正文內(nèi)容

天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法(編輯修改稿)

2024-10-08 23:25 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 008年為25萬元)之間部分的費用按80%比例給予支付(“老工人”支付比例為95%)。大額醫(yī)療費救助實行繳費享受,不繳費不享受的原則。職工發(fā)生醫(yī)療費用,外地發(fā)生的全額墊付醫(yī)療費用,本地因網(wǎng)絡(luò)故障或其他原因發(fā)生的全額墊付醫(yī)療費用,首次報銷金額須在2000元以上,以后每次報銷醫(yī)療費用發(fā)生金額須在1000元以上,職工醫(yī)療費用申報期限,本發(fā)生醫(yī)療費用本地須在次1月7日之前、外地費用須在1月25日前全部申報完畢,逾期不予受理。就醫(yī)注意事項參保人員怎樣選擇定點醫(yī)院就醫(yī)? 參保人員應(yīng)根據(jù)病情選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。一般來講,級別較低的醫(yī)院更利于解決常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病治療和術(shù)后恢復(fù)期的治療。大型綜合醫(yī)院和??漆t(yī)院主要解決危急重癥、疑難病癥的診斷問題。因此根據(jù)病情合理選擇醫(yī)院,既可以對癥治療,避免延誤病情,又可以節(jié)省不必要的費用開支。如何知道醫(yī)院是否醫(yī)療保險定點結(jié)算醫(yī)院? 在醫(yī)院就醫(yī)時務(wù)必請您注意觀察有無“天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點標示牌”,而且右上角的“SI”標示綠色有效,紅色已作廢。參保人員在住院期間應(yīng)注意什么問題?(1)為加強基本醫(yī)療保險基金管理,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,保障參保人員合法權(quán)益,社保中心與定點醫(yī)院簽訂了《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》,對費用總額、次均住院費用、次均住院天數(shù)等指標進行了約定,這些指標是依據(jù)定點醫(yī)院歷年的情況確定的,是醫(yī)院全年控制費用的平均值,而不是針對某一參保人員的。目前,個別醫(yī)院存在只要參保人員住院就醫(yī)的住院天數(shù)或費用超過次均天數(shù)、費用平均值,即使參?;颊呷孕枥^續(xù)住院治療,但醫(yī)院卻要求病人辦理出院手續(xù),隨后再次辦理住院手續(xù)的現(xiàn)象,使參?;颊叨嘭摀?dān)醫(yī)療費用,損害了參保人員的利益。如遇到這種情況,參保人員要維護自身利益。(2)天津市衛(wèi)生局規(guī)定,醫(yī)療單位必須為門診、急診、住院病人提供每日醫(yī)療費明細賬單,即實行“一日清單制”,內(nèi)容包括:檢查治療項目、單價、數(shù)量、金額及住院預(yù)交金,藥品名稱、規(guī)格、單價、數(shù)量、總價及其他費用明細。有了“一日清單”,參保人員可以及時了解進行了哪些治療和檢查,用了哪些藥物,花了多少錢,做到明明白白看病。(3)住院期間一定要隨身攜帶醫(yī)療保險證、醫(yī)保專用卡、以備查驗。(4)參保人員就醫(yī)時,要注意了解醫(yī)療服務(wù)收費項目,哪些是自費的,哪些是醫(yī)??梢詧箐N的。如果醫(yī)院建議使用自費項目,本人或其親屬同意使用的,應(yīng)簽字確認或與醫(yī)院簽訂協(xié)議。參保人員在辦理出院結(jié)算時要注意哪些問題? 出院時,參保人員要與醫(yī)院結(jié)清應(yīng)該由個人承擔(dān)的費用,醫(yī)院一般情況下在3日內(nèi)結(jié)清,特殊情況應(yīng)該在7日內(nèi)結(jié)清。參保人員在住院期間,除個人負擔(dān)的費用外,其他費用均由定點醫(yī)院與市醫(yī)療保險結(jié)算中心或社保分中心進行結(jié)算。對參保人員出院帶藥量和門診藥量有何規(guī)定? 根據(jù)規(guī)定,參保人員住院醫(yī)療出院時,原則上不帶藥,一般情況下出院帶藥量為3~7日量。門診治療慢性疾病取藥1周量,最多不超過2周量。對騙取基本醫(yī)療保險待遇的參保人員如何處理? 參保人員采取冒名頂替就醫(yī),涂改、偽造醫(yī)療費票據(jù)等弄虛作假行為,騙取基本醫(yī)療保險待遇的,由社保中心按照勞動保障行政部門的處理決定,追回所騙取的醫(yī)療保險基金,構(gòu)成犯罪的,依法追究其刑事責(zé)任。與天津市政策統(tǒng)一后如何就醫(yī)? 與天津市政策統(tǒng)一后,實行持卡(醫(yī)???就醫(yī),網(wǎng)絡(luò)結(jié)算。但在2009年1月1日塘沽區(qū)與天津市醫(yī)保政策并軌后,在市區(qū)醫(yī)保政策并軌的初期,醫(yī)??ㄎ聪掳l(fā)之前,請您攜帶身份證就醫(yī),在醫(yī)保卡下發(fā)之后使用身份證就醫(yī)將自動終止。發(fā)生醫(yī)療費用后根據(jù)天津市政府的規(guī)定給予報銷。09年市區(qū)醫(yī)保政策統(tǒng)一后,在08年所開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證,有效期截止到08年12月31日24時。自09年1月1日0時始塘沽區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)暫無外埠轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院權(quán)。市區(qū)醫(yī)保并軌后,按照國家人力資源和社會保障部以及天津市政府有關(guān)社會保險稽核管理規(guī)定,市稽核執(zhí)法部門將采取暗訪、夜查、定向檢查、定期和不定期檢查、錄像、錄音等方式進行檢查,杜絕冒名頂替、掛床住院、以物充藥、變相收費等問題的發(fā)生,上述問題一經(jīng)查實,除追回全年己報銷的全部費用外,視情節(jié)輕重給予取消參保人員醫(yī)療保險待遇,直至追究法律責(zé)任。對接診醫(yī)師和醫(yī)院也將給予相應(yīng)的處罰,直至取消醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的資格。因此:提醒您在就醫(yī)時一定要實事求是,以維護您和醫(yī)院、醫(yī)師的合法權(quán)益。如有不明事宜,請您致電:25808617;25808570進行咨詢。對違規(guī)醫(yī)療費用舉報電話:25808617,25802877第三篇:天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法第一條 為加強參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院就醫(yī)管理,根據(jù)《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》制定本辦法。第二條 參保人員在本市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的,由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》,由病人或家屬持《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》到病人單位所在區(qū)(縣)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。第三條 由于診斷或治療原因,病人從經(jīng)治醫(yī)院需向本市范圍內(nèi)的上級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的,應(yīng)轉(zhuǎn)至二級以上??苹蛉壘C合(中醫(yī))醫(yī)院。在上級醫(yī)院經(jīng)治病人,病情穩(wěn)定的,鼓勵其轉(zhuǎn)至基層定點醫(yī)療機構(gòu)。第四條 參保人員須轉(zhuǎn)至外埠醫(yī)療機構(gòu)診治的,需由本市勞動保障行政部門、衛(wèi)生行政部門共同指定的本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院(見附件)開具證明、經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準方可轉(zhuǎn)出,并相應(yīng)地提高轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員5%的醫(yī)藥費用自負比例。危急患者可在轉(zhuǎn)出后的三日內(nèi)補辦手續(xù)。第五條 由本市轉(zhuǎn)至外埠的,應(yīng)轉(zhuǎn)至北京協(xié)和醫(yī)院(疑難病癥),北京阜外醫(yī)院(心、胸外科),北京友誼醫(yī)院(腎?。┘笆袆趧颖U闲姓块T指定的其他醫(yī)療機構(gòu)。第六條 本辦法第三、四條規(guī)定的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人,由于診斷原因轉(zhuǎn)出的,確診后應(yīng)回本市定點醫(yī)療機構(gòu)治療;由于治療原因轉(zhuǎn)出的,應(yīng)在本市定點醫(yī)療機構(gòu)確診后轉(zhuǎn)出。第七條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院視為同一次住院。本市內(nèi)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的,由轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)分別與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算;轉(zhuǎn)至外埠診治所需的醫(yī)療費,一般由參保人員個人墊付,也可由用人單位墊付,出院后由用人單位按規(guī)定與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。第八條 傳染病患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的有關(guān)控制措施,按《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定執(zhí)行。第九條 本辦法由市勞動保障行政部門負責(zé)解釋。第十條 本辦法自發(fā)布之日起施行。附:轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院名單。天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表附 1:轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院名單 醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、第一中心醫(yī)院、中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、天津醫(yī)院(骨科)、環(huán)湖醫(yī)院(神經(jīng)外科)、第四醫(yī)院(燒傷)、胸科醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、肺科醫(yī)院(結(jié)核?。㈤L征醫(yī)院(皮膚?。?、濱江醫(yī)院(肛腸病)、中心婦產(chǎn)科醫(yī)院、眼科醫(yī)院、口腔醫(yī)院、血液病醫(yī)院、安定醫(yī)院。附2:天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表津社保醫(yī)支字12號醫(yī)院代碼:編號: 醫(yī)院名稱:(章)公民身份證號碼 姓名 性別 年齡 工作單位 單位代碼 本次住院同意住院書編號 本次住院年住院次數(shù) 本內(nèi)第次 本次住院醫(yī)院等級級是否享受醫(yī)療救助 是()否()本次住院實際費用元,其中自費和增負項目金額元 實際收取起付標準金額元主要病癥 經(jīng)治醫(yī)師:****年**月**日主任醫(yī)師意見簽字:****年**月**日 醫(yī)院意見(蓋章)****年**月**日 機構(gòu)審批意見社會保險經(jīng)辦(蓋章)****年**月**日 備注:此表由轉(zhuǎn)出醫(yī)院填寫后交參保人員并到指定社保機構(gòu)辦理手續(xù)。此表須明確表明:轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院原因及轉(zhuǎn)入醫(yī)院的名稱。在一個結(jié)算內(nèi),發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費,三級醫(yī)院起付標準為500元,報銷比例為50%;二級醫(yī)院起付標準為300元,報銷比例為55%;一級醫(yī)院不設(shè)起付標準,報銷比例為60%。城鎮(zhèn)居民在一個結(jié)算內(nèi)住院治療二次以上的,從第二次住院治療起,不再收取起付標準的費用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的,按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院的起付標準補足差額。例如一名兒童生病,如果在三級醫(yī)院住院,發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用6萬元,可以報銷32725元[(60000元-500元)55%];如果在一級醫(yī)院住院,醫(yī)療費用5000元,可報銷3250元(5000元65%)。第四篇:城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶創(chuàng)新使用研究城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶創(chuàng)新使用研究摘要:伴隨國家“健康中國”戰(zhàn)略的逐步實施及國家醫(yī)療保障體系的發(fā)展,我國現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度不能完全滿足經(jīng)濟與社會發(fā)展需要,特別是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的弊端逐步體現(xiàn),管理思路亟待創(chuàng)新。本文通過分析城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶設(shè)計與運行中存在的問題,提出創(chuàng)新思路,推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革。關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險 個人賬戶 創(chuàng)新一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的設(shè)立的背景為解決計劃經(jīng)濟體制下公費、勞保醫(yī)療帶來的醫(yī)療費用負擔(dān)過重問題,20世紀90年代,我國加快醫(yī)療保險制度改革。在借鑒新加坡醫(yī)療保險成功經(jīng)驗和我國養(yǎng)老保險領(lǐng)域有關(guān)個人賬戶運作模式基礎(chǔ)上,國務(wù)院于1998年出臺了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(以下簡稱《決定》),《決定》要求所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險并執(zhí)行統(tǒng)一政策,保險費由用人單位和職工共同繳納。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成,職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費,全部計入個人賬戶,用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分,一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶。該制度建立的是一種社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保障制度,1999年以后,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在全國得到了推廣,逐步建立了基本醫(yī)?;鸬牡厥屑壗y(tǒng)籌機制,促進了我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障體系的發(fā)展,個人帳戶作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的重要內(nèi)容,解決了參保職工的門診或小額醫(yī)療費用,雖然個人賬戶在管理與使用過程中存在種種問題,但整體符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的初衷。2010年,《中華人民共和國社會保險法》頒布,對于職工醫(yī)療保險,該法規(guī)定“職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險,由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費”,雖然從法律層面有意淡化個人賬戶,但并未對統(tǒng)賬結(jié)合的職工基本醫(yī)療保障制度有所調(diào)整,個人賬戶在該法頒布后仍然存在。二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶存在的問題及分析(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶未能形成社會保險的互助與共濟城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是一種互助共濟的保險制度,其繳費的標準與保障的范圍都執(zhí)行統(tǒng)一標準,在統(tǒng)籌地區(qū)體現(xiàn)的是一種社會公平。雖然城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶,這兩個賬戶中的基金都屬于基本醫(yī)療保險基金,自然都應(yīng)符合互助共濟的要求。從實務(wù)來看,由于統(tǒng)籌賬戶由財政專戶管理,??顚S?,在政府醫(yī)保整體的調(diào)控下實現(xiàn)相對公平;但是,個人賬戶中的基金屬于參保職工個人所有,僅可用于個人支付門診費用、住院費用中個人支付部分及購買藥品費用,支配權(quán)在于參保職工個人,政府無法對個
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