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正文內(nèi)容

寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法(編輯修改稿)

2024-10-08 23:48 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 理治療和合理收費(fèi)。(四)必須向就診的參保人員如實(shí)提供醫(yī)療收費(fèi)憑證、診療及藥品費(fèi)用明細(xì)清單等,并提供相關(guān)查詢服務(wù)。(五)按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定為參保病人提供外配處方,并加蓋門診專用章;不得拒絕或阻礙參保人員選擇處方外配的要求。(六)核驗(yàn)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證,發(fā)現(xiàn)有明顯涂改、偽造、冒用的,應(yīng)拒絕使用,及時(shí)報(bào)告市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。(七)做好參保病人醫(yī)療費(fèi)用的自審工作,如實(shí)填報(bào)有關(guān)結(jié)算報(bào)表,按市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診療材料及包括參保人自費(fèi)費(fèi)用在內(nèi)的全部收費(fèi)帳目明細(xì)清單。(八)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯要位置懸掛統(tǒng)一的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銅牌,供參保人員識(shí)別;向參保人員宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策,在醫(yī)療場(chǎng)所顯要位置設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策宣傳欄;張貼操作規(guī)程宣傳資料,并為參保人員設(shè)置醒目的就醫(yī)指引標(biāo)識(shí)。第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中,不得有下列行為:(一)、將不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員的醫(yī)療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。(二)、將基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。(三)、違反臨床診療技術(shù)常規(guī),將未經(jīng)門診檢查或不符合住院指征的病人收治住院。(四)、違反臨床診療技術(shù)常規(guī),將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過(guò)程分解為二次或多次住院。(五)、采用虛假宣傳,或減免應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用或以提供現(xiàn)金、實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段誘導(dǎo)參保人員住院。(六)、違反衛(wèi)生行政部門制定的住院病人管理規(guī)定,雖然辦理了住院手續(xù),但病人不住院接受治療。(七)、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)。(八)、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。(九)、醫(yī)患串通冒名住院。(十)、醫(yī)囑與實(shí)際檢查、治療以及檢查、治療與病情不符。(十一)、違反計(jì)劃生育規(guī)定和物價(jià)規(guī)定。(十二)、其他套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反上述規(guī)定或因違規(guī)行為受到衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、工商、計(jì)生等行政部門處理的,市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議,2年內(nèi)不再簽訂服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)政策的規(guī)定被取消定點(diǎn)資格的,市人力資源和社會(huì)保障行政部門2年內(nèi)不再受理定點(diǎn)資格的申請(qǐng)。第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被衛(wèi)生行政部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證的,取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址、經(jīng)營(yíng)主體(民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人)發(fā)生變化,或執(zhí)業(yè)人員不滿足定點(diǎn)條件,或出現(xiàn)分立、合并、委托經(jīng)營(yíng)或被撤銷、關(guān)閉等情況的,醫(yī)療服務(wù)協(xié)議自動(dòng)終止。第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、診療科目及大型診療項(xiàng)目、服務(wù)對(duì)象、床位數(shù)和醫(yī)院等級(jí)等發(fā)生變化,應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生行政部門辦理變更手續(xù)后30日內(nèi),持書(shū)面變更申請(qǐng)、已變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料,到市人力資源和社會(huì)保障行政部門申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。逾期未辦理的,服務(wù)協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生變更情況逾期不報(bào)的,期間參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付,已支付的違規(guī)費(fèi)用由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全額追回。第十六條市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定,會(huì)同衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等有關(guān)部門不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)人員應(yīng)積極配合,并如實(shí)提供相關(guān)材料。第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的有效期限為2年。協(xié)議履行期間有新增約定事項(xiàng),通過(guò)補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議予以明確。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議有效期屆滿前30日前,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方協(xié)商續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。在續(xù)簽定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議前,由市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)本辦法第五條的規(guī)定,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格進(jìn)行校驗(yàn)。未通過(guò)校驗(yàn)的,市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予續(xù)簽。第十八條本辦法由人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。第十九條本辦法自2010年5月1日起施行。有效期5年。原《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》同時(shí)廢止。第三篇:成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法第一條為了進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批和管理,根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定,制定本辦法。第二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的目的是,為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員服務(wù),方便參保人員就醫(yī),保障參保人員基本醫(yī)療需求,維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常工作秩序,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),確?;踞t(yī)療保險(xiǎn)基金安全。第三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審查確定后,與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議的、為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第四條申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件:(一)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》;(二)符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃;(三)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn);(四)遵守國(guó)家、省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),有健全完善的管理制度,配有相應(yīng)的管理人員和設(shè)備;(五)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策,經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格;(六)近兩年無(wú)行政部門的違規(guī)處罰。第五條符合本辦法第四條規(guī)定條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),均可自愿申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提供以下材料:(一)《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》;(二)衛(wèi)生行政部門的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格審查表》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格審查推薦表》;(三)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本,營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本;(四)單件(套)在5萬(wàn)元以上的醫(yī)療儀器設(shè)備清單;(五)上一診療服務(wù)數(shù)量統(tǒng)計(jì)表;(六)上一有關(guān)財(cái)務(wù)指標(biāo)情況表;(七)服務(wù)能力介紹資料;(八)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料;(九)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的批文和證明材料;(十)藥品監(jiān)督管理部門和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;(十一)勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其它材料。第六條勞動(dòng)保障行政部門確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)按照合理布局,擇優(yōu)定點(diǎn),方便就醫(yī),便于管理,兼顧??婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī),注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用,保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的原則,在自愿申報(bào)并符合本辦法第四條規(guī)定條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中合理選擇。第七條勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)根據(jù)參保人員數(shù)量、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力、醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的承受能力等因素,確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批時(shí)間和審批數(shù)量。第八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)、確定程序是:(一)勞動(dòng)保障行政部門在決定受理申報(bào)前30日內(nèi)向社會(huì)公告;(二)公告期滿后,由市政府政務(wù)服務(wù)中心勞動(dòng)保障窗口受理申報(bào)材料;(三)勞動(dòng)保障行政部門組織社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核;(四)勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門按照本辦法第六條規(guī)定的原則確定名單,并向社會(huì)公布;(五)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與勞動(dòng)保障行政部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議并聯(lián)網(wǎng)。第九條錦江、青羊、金牛、武侯、成華區(qū)和高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)(以下簡(jiǎn)稱六城區(qū))范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),由市勞動(dòng)保障行政部門審批并頒發(fā)資格證書(shū)和標(biāo)牌;其他區(qū)(市)縣的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門審定后,報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案并頒發(fā)資格證書(shū)和標(biāo)牌。六城區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在市勞動(dòng)保障行政部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi),合理選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)合并或分立的,應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)持有關(guān)批文及本辦法第五條規(guī)定的材料到市勞動(dòng)保障行政部門辦理審批手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法人代表或主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)院等級(jí)、床位數(shù)量和科室、5萬(wàn)元以上設(shè)備等發(fā)生變化的,應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)到市勞動(dòng)保障行政部門辦理變更登記手續(xù)。第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)有效期為兩年,到期驗(yàn)證續(xù)效。期滿前兩個(gè)月,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向勞動(dòng)保障行政部門提出續(xù)效申請(qǐng),逾期未提出續(xù)效申請(qǐng)的,中止基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),暫停服務(wù)協(xié)議;逾期兩個(gè)月未驗(yàn)證的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格失效,服務(wù)協(xié)議終止。被撤銷或停業(yè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),原持有的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)》和定點(diǎn)標(biāo)牌自動(dòng)失效,勞動(dòng)保障行政部門予以收回。第十二條參保人員可在勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選
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