【文章內(nèi)容簡介】 的認(rèn)定之前，相關(guān)醫(yī)療費用甲方暫不予支付。經(jīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故的，因醫(yī)療事故及治療其后遺癥所產(chǎn)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。第五章 信息管理第三十五條 乙方應(yīng)當(dāng)指定部門及專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險信息管理，明確專職管理人員的工作職責(zé)，合理設(shè)臵管理權(quán)限，并將專職管理人員名單報甲方備案。甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。第三十六條 乙方應(yīng)當(dāng)按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)及時、有效對接，配備相關(guān)醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備，保證乙方的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)采用有效的安全隔離措施。未經(jīng)甲方批準(zhǔn)，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保定點結(jié)算資格的分支機構(gòu)或其他機構(gòu)的醫(yī)療費用納入申報結(jié)算范圍。第三十七條 雙方應(yīng)當(dāng)遵守本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信 息安全管理規(guī)范，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。保證參保人員就醫(yī)、結(jié)算等信息的安全，嚴(yán)格執(zhí)行信息保密制度。乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其它相關(guān)信息均由信息系統(tǒng)自動生成，按甲方要求規(guī)范填寫并與實際情況相符，不得人為篡改作假。第三十八條 雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員就醫(yī)的，須及時通知對方且啟動應(yīng)急預(yù)案。在故障排除前，乙方應(yīng)當(dāng)實行手工結(jié)算，保障參保人員正常就醫(yī)結(jié)算。第六章 違約責(zé)任第三十九條 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請社會保險行政部門督促甲方整改：（一）未及時告知乙方醫(yī)療保險政策和管理制度、操作流程變化情況的；（二）未按本協(xié)議規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算，或設(shè)臵不合理條件的；（三）工作人員違反《社會保險工作人員紀(jì)律規(guī)定》的；（四）其他違反基本醫(yī)療保障法律、法規(guī)的行為。第四十條 乙方發(fā)生下列情況但未造成醫(yī)療保險基金損失的，甲方可對乙方作出約談、限期整改、暫停結(jié)算等處理：（一）未按本協(xié)議要求落實管理措施的；（二）未及時、準(zhǔn)確、完整提供甲方要求提供資料的；（三）未落實參保人員知情權(quán)，不向其提供費用明細(xì)清單等資料的；（四）未及時查處參保人員投訴和社會監(jiān)督反應(yīng)問題的。第四十一條 乙方發(fā)生下列情形導(dǎo)致增加費用，并申報費用結(jié)算的，甲方可對乙方作出拒付費用等處理：（一）發(fā)生重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費用的。（二）將醫(yī)療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用，申請醫(yī)療保險結(jié)算，套取基金支付的。（三）超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)；將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構(gòu)，并以乙方名義開展醫(yī)療服務(wù)。（四）門診特殊病、門診統(tǒng)籌患者年底集中開藥的。（五）其他造成醫(yī)療保險基金損失的行為。（六）其他違反本協(xié)議約定的行為。第四十二條 乙方發(fā)生本協(xié)議第四十一條中行為，情節(jié)嚴(yán)重，造成較大社會影響的，甲方可對乙方作出通報批評、暫停結(jié)算等處理。第四十三條 乙方發(fā)生第四十一條中行為，性質(zhì)惡劣，造成醫(yī)療保險基金損失和嚴(yán)重社會影響，或發(fā)生下列情形的，甲方可對乙方作出終止協(xié)議處理。情節(jié)嚴(yán)重，造成基金損失，依法移送人力資源和社會保障行政部門處罰。觸犯法律的，由行政主管部門移送司法機關(guān)處 罰。（一）暫停結(jié)算期間未及時、有效整改的；（二）內(nèi)發(fā)生三次及以上醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的；（三）收到衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行許可證》處罰的；（四）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為。（五）代不具備醫(yī)保定點結(jié)算資格醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行費用申報結(jié)算的行為。第四十四條 乙方藥品銷售價格高于進(jìn)價15%的部分，甲方予以5倍拒付。情節(jié)嚴(yán)重的，甲方可對乙方做出暫停結(jié)算或終止協(xié)議等處理。第四十五條 乙方違反相關(guān)行政處罰規(guī)定的，甲方提請行政部門進(jìn)行行政處罰。第七章 附則第四十六條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律法規(guī)及相關(guān)政策有調(diào)整的，甲乙雙方可協(xié)商修改本協(xié)議相關(guān)條款。協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的法人代表、主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療保險部門負(fù)責(zé)人、聯(lián)系方式等發(fā)生變化時，應(yīng)當(dāng)及時告知甲方。第四十七條 甲乙雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)首先通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，可以要求統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。第四十八條 協(xié)議期間，乙方發(fā)生違反本協(xié)議第四十三條情形的，自甲方書面通知之日起終止協(xié)議；雙方因其他事宜需中止、解除協(xié)議的，應(yīng)提前30天通知對方；本協(xié)議期滿前 天，甲方可根據(jù)對乙方履行協(xié)議情況的考核情況，作出續(xù)簽或緩簽協(xié)議的決定并通知乙方。中止、終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)共同做好善后工作，保障參保人員正常就醫(yī)。第四十九條 本協(xié)議有效期自2016 年 01 月 01 日至 2016 年 12 月 31日止。第五十條 本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份報同級社會保險行政部門備案。甲方： 乙方：（簽章）法人代表：（簽名）法人代表：（簽名）年 月 日 年 月 日第四篇：南昌市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議南昌市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議甲方：南昌市醫(yī)療保險事業(yè)管理處乙方： ；（）級（）等 綜合（?？疲榇龠M(jìn)社會保障事業(yè)健康發(fā)展，保障基本醫(yī)療保險參保人的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金的使用安全，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患關(guān)系，按照《中華人民共和國社會保險法》、《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》、《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》等有關(guān)文件的規(guī)定，甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎(chǔ)上，就基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。第一章 總 則第一條 本協(xié)議服務(wù)人群包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人、城鎮(zhèn)居民（大學(xué)生）基本醫(yī)療保險參保人、南昌地區(qū)單獨統(tǒng)籌管理的離休干部和建老人員，以下統(tǒng)稱參保人。第二條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)基本醫(yī)療保險規(guī)定和省市有關(guān)基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。第三條 甲乙雙方要建立健全內(nèi)部管理制度和工作流程，努力提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。第四條 甲乙雙方均有教育、督促各自工作人員和參保人自覺遵守醫(yī)療保險各項規(guī)定的義務(wù)；雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。第五條 甲乙雙方應(yīng)共同確保醫(yī)保基金的使用安全，共同維護(hù)好參保人的合法利益，促進(jìn)社會保障事業(yè)健康發(fā)展。第二章 基礎(chǔ)管理第六條 甲方應(yīng)及時向乙方通報基本和大病醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程等情況，及時向乙方提供參保人與醫(yī)療有關(guān)的醫(yī)保待遇信息，協(xié)助乙方解決醫(yī)保工作運行中遇到的問題。第七條 乙方須制定與醫(yī)療保險政策相適應(yīng)的管理辦法，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；須有一名院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險工作，設(shè)立醫(yī)保管理部門，配備醫(yī)保專職管理人員；經(jīng)常性的開展醫(yī)療保險政策培訓(xùn)，配合甲方做好各項醫(yī)保工作。第八條 乙方應(yīng)在顯要位置懸掛統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)銅牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”、“醫(yī)療保險投訴箱”，公示醫(yī)療保險門診、住院就醫(yī)流程和醫(yī)療服務(wù)價格，公布甲乙雙方咨詢投訴電話，出入院窗口應(yīng)開設(shè)醫(yī)保即時結(jié)算專用窗口。第九條 乙方在住院病區(qū)的“住院病人一覽表”和“床頭卡”上應(yīng)有明顯的醫(yī)保類別標(biāo)示。第十條 乙方應(yīng)根據(jù)《江西省基本醫(yī)療保險定崗醫(yī)師管理暫行辦法》要求，積極配合甲方做好定崗醫(yī)師管理工作。第十一條 乙方的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)必須與甲方的醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)鏈接，須按規(guī)定支付醫(yī)保結(jié)算接口信息系統(tǒng)技術(shù)服務(wù)費用，確保網(wǎng)絡(luò)的暢通。第十二條 乙方有關(guān)處方、病歷等醫(yī)療文書的書寫和管理及藥品的使用規(guī)則應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)。第三章就醫(yī)管理第十三條 乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，遵循因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，按規(guī)收費。第十四條 乙方必須建立健全參保人就醫(yī)身份確認(rèn)制度。參保人就診時，乙方須對參保人的身份進(jìn)行核對識別，就診參保人所持醫(yī)?？毰c本人相符。乙方應(yīng)為住院參保人填寫《南昌市醫(yī)療保險參保人住院身份確認(rèn)表》，表格應(yīng)張貼參保人的身份證復(fù)印件，騎縫處加蓋主治醫(yī)師處方章。第十五條 參保人辦理入院手續(xù)時，乙方應(yīng)主動提醒其出示醫(yī)?？?，并為其辦理刷卡入院手續(xù)。當(dāng)網(wǎng)絡(luò)異常、信息異常、醫(yī)?？〒p壞等原因無法判斷其身份時，乙方應(yīng)為參保人以醫(yī)保身份先行辦理入院，同時指導(dǎo)參保人盡快辦理更換醫(yī)?？ɑ虿檎裔t(yī)?？ú徽５脑颍?8小時內(nèi)（節(jié)假日順延）排除異常情況的，乙方須為參保人補刷醫(yī)保卡，并將刷卡前的醫(yī)療費用并入本次住院費用之中。第十六條 乙方為參保人接診治療時，用藥必須與診斷相符。第十七條 乙方應(yīng)執(zhí)行門診處方外配制度，滿足參保人員外配處方要求。參保人員要求到甲方定點零售藥店購藥品時，乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員提供外配處方。第十八條 乙方在為離休干部、建老人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須嚴(yán)格執(zhí)行國家和省市有關(guān)規(guī)定。第十九條 乙方應(yīng)免收離休干部、建老人員的掛號費和診查費，對離休干部、建老人員的檢查、治療、取藥等醫(yī)療行為提供優(yōu)先服務(wù)。第二十條 乙方應(yīng)根據(jù)特殊病管理要求，做好參保人特殊病門診申請和醫(yī)療的宣傳指導(dǎo)及服務(wù)工作。特殊病門診用藥，原則上每次開具藥量不超過15天；確因參保人行動不便等特殊情況，在乙方相關(guān)管理部門審批后，最長不超過30天的用量。第二十一條 乙方應(yīng)充分利用參保人在其他同等級定點醫(yī)療機構(gòu)所做的檢驗項目結(jié)果和醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查診斷報告。乙方對于參保人十五天內(nèi)再次在乙方重復(fù)住院的，原則上不得重復(fù)進(jìn)行非常規(guī)檢查。第二十二條 乙方在收取參保人住院押金時，原則上不超過預(yù)計總費用的40％。第二十三條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則（一）乙方可將參保人轉(zhuǎn)往本地以外地區(qū)進(jìn)行治療的情況：乙方必須是三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)；乙方經(jīng)多次檢查會診仍未確診的疑難病癥；本地?zé)o條件檢查或治療的疾病。（二）乙方可將參保人轉(zhuǎn)往本地其他定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行治療的情況：參保人需進(jìn)行生命支持治療的，可由高等級醫(yī)院轉(zhuǎn)往低等級醫(yī)院；針對傳染病等?？菩再|(zhì)的疾病，可由綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)往?？漆t(yī)院；低等級醫(yī)院可以轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院。（三）乙方不可將參保人轉(zhuǎn)往其他定