廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法(編輯修改稿)
2024-11-15 04:24 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 可按認(rèn)定的并發(fā)癥購(gòu)藥。合并用藥的，一般不超過6種藥品。第八條 參保人員就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)使用的《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》要妥善保管。更換時(shí)應(yīng)提供舊證備查；遺失的，應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡和身份證到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)辦（領(lǐng)）。涂改、損毀門診大病診療記錄的，暫停其門診大病醫(yī)療待遇。第九條 參保人員門診大病醫(yī)療費(fèi)用首先由個(gè)人賬戶支付；第十條 參保人員被認(rèn)定患門診大病，享受本辦法所規(guī)定的門診大病待遇的有效期為兩年。第十一條 門診大病兩年復(fù)查一次，如所患疾病治愈或因病情緩解達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的，注銷認(rèn)定。如所患疾病需繼續(xù)門診治療的，應(yīng)在有效期滿前3個(gè)月內(nèi)重新辦理認(rèn)定手續(xù)。第十二條 門診大病患者6個(gè)月未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)，其門診大病資格自動(dòng)終止。第十三條 門診大病認(rèn)定不合格的，本不得再次申請(qǐng)；認(rèn)定過程中，弄虛作假的，其所做的認(rèn)定無(wú)效，兩年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。第十四條 門診大病處方由特殊疾病門診醫(yī)師開具。凡參保人員持原治療醫(yī)院的處方購(gòu)藥的，原治療醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)定崗責(zé)任醫(yī)師要遵守醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。（1）病歷、處方書寫不規(guī)范的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)給予警告。（2）對(duì)于超范圍開藥、開大處方，存在超量開藥和同一作用機(jī)理的藥品重復(fù)應(yīng)用并存在過度醫(yī)療的行為，給予警告。（3）對(duì)于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，給予警告。（4）對(duì)于協(xié)同參保人員弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,一經(jīng)查實(shí)，相關(guān)費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān)，性質(zhì)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)（5）連續(xù)兩次受到警告的，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)定崗責(zé)任醫(yī)師資格六個(gè)月；取消其醫(yī)療保險(xiǎn)定崗責(zé)任醫(yī)師資格。第十五條 弄虛作假、串換藥品等違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的，取消門診大病待遇，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。暫停過門診大病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消其門診大病待遇，兩年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。第十六條 本辦法自2011年12月1日起實(shí)行。二〇一一年十一月十一日第四篇：喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法為保障我區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基木醫(yī)療保險(xiǎn)患慢性病人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療需求，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，依據(jù)《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法》(喀署發(fā)[1999]90號(hào))，特制定本實(shí)施辦法。一、門診特殊慢性病申報(bào)、審批()申報(bào)資料參保職工攜帶相關(guān)病情資料(近期住院病歷及檢查、檢驗(yàn)資料)、身份證復(fù)印件、醫(yī)療保險(xiǎn)證復(fù)印件、寸彩色照 片三張等資料至指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，領(lǐng)取《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病治療審批表》(下稱《審批表》，一式兩份)，經(jīng)醫(yī)院科主任簽字后，由醫(yī)院醫(yī)保辦審核整理，按病種分類造冊(cè)，并定期統(tǒng)一報(bào)送地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局進(jìn)行評(píng)審?！堕T診特殊慢性病審批表》(網(wǎng)址:)，至居住地所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，將《審批表》及上述相關(guān)資料一并寄至原單位，由原單位統(tǒng)一報(bào)送至相應(yīng)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門。再由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障保障局提交地區(qū)慢性病專家鑒定小組進(jìn)行評(píng)審。申辦《門診特殊慢性病醫(yī)療證》原則上只能申請(qǐng)2個(gè)(含2個(gè)病種，腎病四種情形為一病種)以下病種。上報(bào)審批時(shí)間為每年3月15日、7月15日前。(二)評(píng)審、審批地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局成立地區(qū)慢性病評(píng)審專家委員會(huì)，成員由地直及?？漆t(yī)院接病種上報(bào)專家人員名單(每種病種不少于3人)組成，參加慢性病評(píng)審會(huì)人員由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局臨時(shí)抽簽決定。地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局定期組織慢性病專家評(píng)審會(huì)，同時(shí)邀請(qǐng)紀(jì)檢委相關(guān)人員進(jìn)行全程監(jiān)督，審核合格的慢性病人員花名冊(cè)，由參會(huì)評(píng)審專家核定后簽字。符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的慢性病在冊(cè)人員由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以公示7天，期滿后由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局審批。經(jīng)評(píng)審確定的慢性病患者，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者建立慢性病治療檔案。經(jīng)地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局評(píng)審確認(rèn)后的慢性病患者名單，由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊(cè)登記，確認(rèn)的花名冊(cè)一式三份，分別由勞動(dòng)和社會(huì)保障局、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備查?！堕T診特殊慢性病醫(yī)療證》由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一制發(fā)。二、門診特殊慢性病病種范圍及統(tǒng)籌內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)慢性阻塞性肺疾病:lOOO元高血壓II期以上(含II期):1800 元冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病:3000 元腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥:2500 元肺源性心臟病:2000 元精神病:2500 元糖尿病:2500 元各種惡性腫瘤:5000 元慢性腎炎:1200 元腎病綜合癥:3000 元慢性腎功能衰竭:藥物治療8000元透析治療及腎移植后抗排異用藥的，透析費(fèi)用、及藥品 費(fèi)用:50000 元三、門診醫(yī)療治療及結(jié)算藥品費(fèi)參保人員進(jìn)行門診特殊慢性病治療用藥，屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用，不分醫(yī)院等級(jí)，不分甲乙類，個(gè)人支付30%、統(tǒng)籌基金支付70%.屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，不分醫(yī)院等級(jí)，參保人員個(gè)人文付30%，統(tǒng)籌基金文付70%。3檢查檢驗(yàn)費(fèi)《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，不分醫(yī)院等緩，參保人員個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。，參保人員個(gè)人先自付20%，再按參保人員個(gè)人支付20% 統(tǒng)籌基金支付80%。，
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