廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法-wenkub
2024-11-15 04 本頁(yè)面
【正文】 能Ⅳ級(jí)；風(fēng)濕性心臟瓣膜病心功能Ⅳ級(jí)；惡性腫瘤晚期保守治療；慢性腎功能不全；硬皮病。（4）其它醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的費(fèi)用。二、普通門診報(bào)銷辦法：本院職工在普通門診就醫(yī)時(shí)，按照《濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法》：“凡符合職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，單次超20元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付50%，內(nèi)最高支付限額500元”的規(guī)定，門診發(fā)生費(fèi)用直接在收款處進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)院不再報(bào)銷；待內(nèi)報(bào)銷總額超過500元后，經(jīng)醫(yī)保辦審核查實(shí)，檢查治療費(fèi)用按醫(yī)院原規(guī)定審批程序，由院長(zhǎng)簽字報(bào)銷。第十八條 本辦法由廊坊市社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。（四）一年內(nèi)連續(xù)三次給予警告處分的，暫停醫(yī)保大夫資格１年。（四）暫停過門診大病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消門診大病待遇，2年內(nèi)不得申辦門診大病證。同一藥理作用機(jī)制的藥品不得同時(shí)處方，杜絕過度醫(yī)療。，也可以開具一張?zhí)幏?，但每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開具處方。由門診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送門診大病各病種相關(guān)科室及全科的主治醫(yī)師或以上資格的人員名單、處方權(quán)號(hào)碼及相關(guān)資質(zhì)證明材料原件、復(fù)印件（報(bào)送人員數(shù)量和科室分配應(yīng)滿足各病種和正常就診的需要）；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送名單信息，確定符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保大夫；按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室分類登記后進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，并通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好登記、排班和制度培訓(xùn)工作。審核報(bào)銷應(yīng)當(dāng)持門診大病證、IC卡、外檢外購(gòu)單、專用發(fā)票、處方、病歷手冊(cè)和有關(guān)查驗(yàn)結(jié)果。（五）門診大病持證人員攜藥量不得超過1個(gè)月，應(yīng)當(dāng)按需帶藥，不得超量、重復(fù)帶藥。（二）門診大病持證人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)當(dāng)向醫(yī)保大夫提供門診大病證和門診大病專用病歷。第六條 門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)為每年1200元，一個(gè)參保年度內(nèi)門診大病費(fèi)用超1200元后開始報(bào)銷，報(bào)銷比例為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%，門診大病年度基金最高支付限額為5000元。（三）器官移植術(shù)后的抗排斥治療。第二條 按照《廊坊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，適用本辦法。第三條 本辦法所稱門診大病，是指參保居民患惡性腫瘤（含白血?。?、重癥尿毒癥及器官移植等重大疾病，依下列標(biāo)準(zhǔn)界定：（一）惡性腫瘤（含白血?。褐小⑼砥诎┌Y，白血病緩解期。第四條 患有第三條規(guī)定大病的參保居民，需門診治療的，由個(gè)人提出申請(qǐng)，持本人《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》、診斷證明、近期住院病歷復(fù)印件及相關(guān)檢驗(yàn)、化驗(yàn)報(bào)告，經(jīng)勞動(dòng)保障部門組織專家鑒定后，符合標(biāo)準(zhǔn)的核發(fā)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用證》（以下稱門診大病證）。第七條 門診大病各病種費(fèi)用報(bào)銷范圍嚴(yán)格按照《廊坊市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病診療項(xiàng)目及藥品目錄》執(zhí)行。（三）門診大病持證人員交費(fèi)、結(jié)算在醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病窗口完成，交費(fèi)時(shí)需提供醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，自費(fèi)費(fèi)用可以同時(shí)交費(fèi)，但不計(jì)入報(bào)銷范圍。（六）門診大病持證人員治療交費(fèi)最長(zhǎng)不得超過1個(gè)月。報(bào)銷比例與在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)相同。第十四條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：（一）醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)完整記錄參保人病情、治療、用藥情況；每次診療時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真參閱上一次診療記錄，診治用藥應(yīng)保持連貫性，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，不得重復(fù)檢查、重復(fù)開藥。（三）處方帶藥不得超過30天，特殊情況需要超量使用的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，方可給予處方取藥。第十五條 門診大病持證人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：（一）門診大病持證人員超量、重復(fù)開藥的超量部分由本人負(fù)擔(dān)，第一次警告，第二次暫停門診大病待遇。第十六條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：（一）病歷、處方書寫不規(guī)范的一經(jīng)發(fā)現(xiàn)提出警告。（五）對(duì)于與參保人一起弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,一經(jīng)查實(shí)，拒付相關(guān)費(fèi)用、取消醫(yī)保大夫資格，2年內(nèi)不得報(bào)批醫(yī)保大夫。第十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。三、以下項(xiàng)目不在免費(fèi)或報(bào)銷范圍。二〇一四年四月三十日第三篇：濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法關(guān)于印發(fā)《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法》的通知各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局，開發(fā)區(qū)勞動(dòng)保障辦公室，高新區(qū)、北海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黨群工作部，各醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位：為保障我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診大病的醫(yī)療待遇，規(guī)范管理，根據(jù)濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，制定了《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法》。第三條 門診大病的申請(qǐng)：填寫《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病審批表》；提交近兩年的住院病歷等有關(guān)材料，隨同《審批表》報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。申請(qǐng)人（或代辦人）持申請(qǐng)人身份證、社?？?、近期免冠一寸彩照到本縣區(qū)申領(lǐng)《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》。第六條 參保人員在住院期間，其門診大病待遇暫停。第八條 參保人員就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)使用的《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》要妥善保管。第十一條 門診大病兩年復(fù)查一次，如所患疾病治愈或因病情緩解達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的，注銷認(rèn)定。第十四條 門診大病處方由特殊疾病門診醫(yī)師開具。（3）對(duì)于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，給予警告。第十六條 本辦法自2011年12月1日起實(shí)行。再由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障保障局提交地區(qū)慢性病專家鑒定小組進(jìn)行評(píng)審。地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局定期組織慢性病專家評(píng)審會(huì)，同時(shí)邀請(qǐng)紀(jì)檢委相關(guān)人員進(jìn)行全程監(jiān)督
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