廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法-資料下載頁
2024-11-15 04:24本頁面
【正文】 參保人員應(yīng)當(dāng)在指定的定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)前端進(jìn)行結(jié)算。第十三條 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的門診特殊疾病參保人就醫(yī)、結(jié)算規(guī)定如下：（一）門診特殊疾病參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)當(dāng)?shù)街付ǖ亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并由醫(yī)保大夫處方治療。（二）門診特殊疾病參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)向醫(yī)保大夫提供《門診特殊疾病專用證》和門診特殊疾病專用病歷。（三）門診特殊疾病參保人交費(fèi)、結(jié)算同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病窗口完成，交費(fèi)需提供醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡，自費(fèi)費(fèi)用可以同時(shí)交費(fèi)，但不計(jì)入報(bào)銷范圍。（四）門診特殊疾病參保人員應(yīng)當(dāng)完整保存好門診特殊疾病專用病歷和相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果，一本病歷用完后憑舊病歷到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)換取新病歷，舊病歷由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回，以備核查。丟失門診特殊疾病病歷的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)核準(zhǔn)后發(fā)放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫(yī)保大夫診療參考。（五）門診特殊疾病參保人攜藥量不得超過1個(gè)月，應(yīng)本著節(jié)約原則，按需帶藥，不得超量、重復(fù)帶藥。（六）門診特殊疾病參保人治療交費(fèi)最長不得超過1個(gè)月。第十四條 在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理了異地安置、長駐外地、異地就醫(yī)的門診特殊疾病參保人員，憑批準(zhǔn)的指定門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)開據(jù)的有效單據(jù)和相關(guān)材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。第十五條 門診特殊疾病實(shí)行醫(yī)保大夫制度。由門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送門診特殊疾病各病種相關(guān)科室及全科的主治醫(yī)師或以上資格的人員名單、處方權(quán)號(hào)碼及相關(guān)資質(zhì)證明材料原件、復(fù)印件（報(bào)送人員數(shù)量和科室分配應(yīng)滿足各病種和正常就診的需要）；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送名單信息，確定符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保大夫；按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室分類登記后進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，并通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好登記、排班和制度培訓(xùn)工作。第十六條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：（一）完整記錄參保人員病情、治療、用藥情況；每次診療時(shí)應(yīng)認(rèn)真參閱上一次診療記錄，診治用藥應(yīng)保持連貫性，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，不得重復(fù)檢查、重復(fù)開藥。（二）處方及門診病歷書寫：、傳遞處方；未實(shí)行的使用門診特殊疾病專用處方，標(biāo)明處方權(quán)號(hào)并簽字蓋章。，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱；藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規(guī)范的中、英文書寫，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的字句。，也可以開具一張?zhí)幏剑?張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開具處方。劑量使用法定劑量單位：重量以克、毫克、微克、納克為單位；容量以升、毫升、為單位；國際單位（IU）（U）；中藥飲片以克為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。（三）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，處方帶藥不得超過30天，首次開藥可以多出7天藥量，做為周轉(zhuǎn)。特殊情況需要超量使用的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，方可給予處方取藥。（四）對(duì)于門診特殊疾病參保人確需使用的本病種自費(fèi)藥品要告知參保人，自費(fèi)藥品與非本病種用藥均不得開在門診特殊疾病專用處方上。（五）對(duì)于限制性用藥醫(yī)保大夫應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)臨床客觀依據(jù)應(yīng)用。同一藥理作用機(jī)制的藥品不得同時(shí)處方，杜絕過度醫(yī)療。第十七條 門診特殊疾病參保人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：（一）對(duì)超量、重復(fù)開藥的超量部分由本人負(fù)擔(dān)，第一次給予口頭警告，第二次暫停門診特殊疾病待遇。（二）故意涂改毀壞門診特殊疾病診療記錄或?qū)е略\療記錄缺失而不到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核登記的，暫停門診特殊疾病待遇。（三）串通醫(yī)保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買的藥品及有其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的，取消門診特殊疾病待遇，并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（四）暫停過門診特殊疾病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消門診特殊疾病待遇，2年內(nèi)不得申辦《門診特殊疾病專用證》。第十八條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：（一）病歷、處方書寫不規(guī)范的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)給予口頭警告。（二）對(duì)于超量開藥和同一作用機(jī)理的藥品重復(fù)應(yīng)用，并存在過度醫(yī)療的，經(jīng)專家鑒定確認(rèn)的給予口頭警告。（三）對(duì)于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，拒付相關(guān)費(fèi)用并給予口頭警告。（四）對(duì)于與參保人一起弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,一經(jīng)查實(shí)，拒付相關(guān)費(fèi)用、暫停醫(yī)保大夫資格，2年內(nèi)不得報(bào)批醫(yī)保大夫。（五）醫(yī)保大夫違反其他規(guī)定的，一經(jīng)查實(shí),均扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金。第十九條 門診特殊疾病人員應(yīng)當(dāng)在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，特殊情況需在非指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病檢查、購藥的，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)人員需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后方可報(bào)銷；統(tǒng)籌區(qū)外人員需在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話備案，并提供指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明和外購處方并在有醫(yī)療保險(xiǎn)定 點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查和購藥。除此之外，在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。第二十條 市本級(jí)門診特殊疾病診療項(xiàng)目及藥品目錄、報(bào)銷比例和發(fā)生額封頂線根據(jù)基金運(yùn)行情況、醫(yī)療科技的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整。第二十一條 本辦法由三河市人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第二十二條本辦法自發(fā)布之日起實(shí)行，《三河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理暫行辦法》（三政辦［2007］54號(hào)）同時(shí)廢止。三河市人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局二00一年七月二十一日
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