廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法-文庫吧
2024-11-15 04:24 本頁面
【正文】 壞門診大病診療記錄或?qū)е略\療記錄缺失而不到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核登記的，暫停門診大病待遇。（三）門診大病持證人員串通醫(yī)保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買的藥品及有其它違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)取消門診大病待遇，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（四）暫停過門診大病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消門診大病待遇，2年內(nèi)不得申辦門診大病證。第十六條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：（一）病歷、處方書寫不規(guī)范的一經(jīng)發(fā)現(xiàn)提出警告。（二）對(duì)于超量開藥和同一作用機(jī)理的藥品重復(fù)應(yīng)用，并存在過度醫(yī)療的，一經(jīng)專家鑒定確認(rèn)的提出警告。（三）對(duì)于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，拒付相關(guān)費(fèi)用并提出警告。（四）一年內(nèi)連續(xù)三次給予警告處分的，暫停醫(yī)保大夫資格１年。（五）對(duì)于與參保人一起弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,一經(jīng)查實(shí)，拒付相關(guān)費(fèi)用、取消醫(yī)保大夫資格，2年內(nèi)不得報(bào)批醫(yī)保大夫。（六）醫(yī)保大夫違規(guī)一經(jīng)查實(shí)，均扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金。第十七條 門診大病的范圍、報(bào)銷比例和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時(shí)調(diào)整。第十八條 本辦法由廊坊市社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋。第十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。第二篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法臨朐縣海浮山醫(yī)院本院職工普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理辦法為保障本院參保職工醫(yī)療待遇和社?；鹩行褂茫刂朴啽巨k法。一、本辦法所指本院職工是指繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。二、普通門診報(bào)銷辦法：本院職工在普通門診就醫(yī)時(shí)，按照《濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法》：“凡符合職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，單次超20元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付50%，內(nèi)最高支付限額500元”的規(guī)定，門診發(fā)生費(fèi)用直接在收款處進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)院不再報(bào)銷；待內(nèi)報(bào)銷總額超過500元后，經(jīng)醫(yī)保辦審核查實(shí)，檢查治療費(fèi)用按醫(yī)院原規(guī)定審批程序，由院長簽字報(bào)銷。三、以下項(xiàng)目不在免費(fèi)或報(bào)銷范圍。（1）健康體檢、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補(bǔ)牙、鑲牙、驗(yàn)光配鏡；（2）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計(jì)劃外引流產(chǎn)。（3）職工到院外檢查治療的費(fèi)用。（4）其它醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的費(fèi)用。二〇一四年四月三十日第三篇：濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法關(guān)于印發(fā)《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法》的通知各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局，開發(fā)區(qū)勞動(dòng)保障辦公室，高新區(qū)、北海經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)黨群工作部，各醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位：為保障我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診大病的醫(yī)療待遇，規(guī)范管理，根據(jù)濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，制定了《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法》。現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。濱州市人力資源和社會(huì)保障局 二〇一一年十一月十一日濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法第一條 為保障我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診大病的醫(yī)療待遇，規(guī)范管理，根據(jù)濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。第二條 本辦法所指門診大病包括34種：惡性腫瘤；白血??；尿毒癥透析治療；器官移植；高血壓病合并心、腦、腎、血管并發(fā)癥；糖尿病合并心、腦、腎、眼、神經(jīng)病變；再生障礙性貧血；原發(fā)性神經(jīng)性肌萎縮；結(jié)核??；股骨頭缺血性壞死；精神??；重癥肝炎、肝硬化；腦卒中后遺癥；心肌梗塞后合并癥；肺心病；哮喘；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腦垂體瘤；真性紅細(xì)胞增多癥；指端壞疽；心、腦、大動(dòng)脈血管疾病術(shù)后綜合治療；骨髓異常增生綜合癥；永久性甲狀腺功能退減；帕金森氏病；重癥肌無力；血小板減少性紫癜（含各種原因的溶血性貧血）；過敏性紫癜并腎?。恍募〔『喜⑿乃?；先天性心臟病心功能Ⅳ級(jí)；風(fēng)濕性心臟瓣膜病心功能Ⅳ級(jí)；惡性腫瘤晚期保守治療；慢性腎功能不全；硬皮病。第三條 門診大病的申請(qǐng)：填寫《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病審批表》；提交近兩年的住院病歷等有關(guān)材料，隨同《審批表》報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。沒有經(jīng)過住院治療的，原則上不予受理；第四條 門診大病的審批：各縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將受理的申請(qǐng)材料，按要求整理、單獨(dú)建檔，于每年1月、7月的5號(hào)前將花名冊及申請(qǐng)材料報(bào)市醫(yī)保處審核；市醫(yī)保處以縣區(qū)為單位，組織體檢。申請(qǐng)人按要求參加體檢；不參加體檢的，視為放棄申請(qǐng)；體檢費(fèi)用自理。市醫(yī)保處組織醫(yī)療專家鑒定，經(jīng)專家組鑒定符合條件的，予以公布。申請(qǐng)人（或代辦人）持申請(qǐng)人身份證、社?？?、近期免冠一寸彩照到本縣區(qū)申領(lǐng)《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》。下列病種可以即時(shí)辦理：惡性腫瘤；白血?。荒蚨景Y；臟器官移植；心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療。申請(qǐng)人按要求提供材料，經(jīng)認(rèn)定合格，10個(gè)工作日內(nèi)予以辦理《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》。第五條 參保人員患門診大病、經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡、《濱州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證》在我市各特殊疾病門診定點(diǎn)就醫(yī)，未在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金不予支付其相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，但以下情形除外：（一）發(fā)生急診搶救的、并在3日內(nèi)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的；（二）經(jīng)審批，到手術(shù)醫(yī)院復(fù)查的；（三）經(jīng)審批，慢性腎功能不全（尿毒癥期）需要門診血液透析的。第六條 參保人員在住院期間，其門診大病待遇暫停。第七條 參保人員門診大病用藥僅限所認(rèn)定病種，一次限購一個(gè)月的用量。有并發(fā)癥的，
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