城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險普通門診報銷管理辦法★(編輯修改稿)
2024-10-20 22:26 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 。第十一條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額：職工參保人為300元/年，居民參保人為150元/年，限額當有效，不累計不結(jié)轉(zhuǎn)。參保人已辦理定居異地或者常住異地備案手續(xù)的，從下一起，職工參保人按15元/月、居民參保人按60元/年的標準包干給個人使用。第十二條 經(jīng)簽約門診同意轉(zhuǎn)診或因急診在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)其它基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，由個人墊付后回其簽約門診按規(guī)定予以報銷。本市參保的大學生寒暑假期、休學、實習期間在市外發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，憑就醫(yī)資料及相關(guān)費用單據(jù)到其簽約門診按規(guī)定予以報銷。第十三條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：（一）除第十二條規(guī)定的情形外，在非簽約門診就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；（二）已納入住院基本醫(yī)療費用結(jié)算的門診急診搶救醫(yī)療費用；（三）應(yīng)當從職工工傷或生育保險基金中支付的；（四）應(yīng)當由第三人負擔或公共衛(wèi)生負擔的；（五）按規(guī)定不予支付的其他情形。第四章定點門診管理第十四條 本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為我市普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)，由社保經(jīng)辦機構(gòu)對其實行協(xié)議管理。納入普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其一體化管理的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）或家庭醫(yī)生服務(wù)團隊可作為其普通門診定點醫(yī)療機 構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點。社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期公布普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)名單以供參保人選定。第十五條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)必須與社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂《基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，并嚴格履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。社保經(jīng)辦機構(gòu)要將普通門診統(tǒng)籌的政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實到普通門診服務(wù)協(xié)議中，通過協(xié)議強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。第十六條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)必須建立符合基本醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng)，并與社保經(jīng)辦機構(gòu)實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。第十七條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當合理控制醫(yī)療費用，節(jié)約基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不得以任何方式套取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。第十八條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險相關(guān)服務(wù)協(xié)議的，社保經(jīng)辦機構(gòu)可對該機構(gòu)或相關(guān)責任人采取督促整改、約談、責令改正、通報批評、追回相關(guān)費用、暫停醫(yī)療保險服務(wù)或解除協(xié)議等方式處理。第十九條普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)存在以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的，或者造成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金流失的，由所有區(qū)（縣）社會保險行政主管部門按《中華人民共和國社會保險法》予以處理；并視情節(jié)輕重，終止服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。第四章 結(jié)算方式第二十條普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算按門診簽約人 數(shù)和人均定額包干標準計算，實行定額包干、每月?lián)芨?、結(jié)算、超支不補的方式結(jié)算。人均定額包干標準為：職工參保人為180元，居民參保人為60元。第二十一條普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)于每月15日前將上月發(fā)生的參保人普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用情況匯總上報社保經(jīng)辦機構(gòu)。社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)審核，按月度結(jié)算方法，扣減不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，于下月15日前撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)
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