【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 險(xiǎn)規(guī)定范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人承擔(dān)的部分直接向門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店支付，門(mén)診統(tǒng)籌基金或者個(gè)人帳戶(hù)支付的部分由門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店按規(guī)定記帳。參保人員確因病情需要到外地診治的，須由門(mén)診定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明。第二十七條 常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，本人應(yīng)當(dāng)向所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地安置申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)— 9 — 保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，可選擇3家當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與住院相同）,醫(yī)療費(fèi)回所轄醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。第二十八條 參保人員經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，在辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)時(shí)，按其就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。不能提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明的，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。第二十九條 參保人員因下列情形發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，門(mén)診統(tǒng)籌基金不予支付：（一）未經(jīng)批準(zhǔn)在本人門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店發(fā)生的非急診醫(yī)療費(fèi)。（二）住院期間發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)。（三）其他不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)。第三十條 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法，由市勞動(dòng)保障部門(mén)另行制定。門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)管理、服務(wù)監(jiān)督、責(zé)任追究，本辦法未作規(guī)定的，按照《溫州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》執(zhí)行。第三十一條 市勞動(dòng)保障部門(mén)可以會(huì)同財(cái)政、地稅等部門(mén)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支平衡情況，制訂門(mén)診統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。第三十二條 本辦法自2010年4月1日起施行。發(fā)：各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府直屬各單位。抄：市委各部門(mén)，市人大常委會(huì)、市政協(xié)辦公室，市法院、市檢察院，駐溫部隊(duì)，各民主黨派、人民團(tuán)體，新聞單位。溫州市人民政府辦公室2010年1月25日印發(fā)第三篇：東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌辦法（最終版）關(guān)于《東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌辦法》的通知東營(yíng)市人力資源和社會(huì)保障局東營(yíng)市財(cái)政局 東營(yíng)市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌辦法的通知各縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局，市直各參保單位，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。東營(yíng)市人力資源和社會(huì)保障局 東營(yíng)市財(cái)政局東營(yíng)市衛(wèi)生局2013年12月19日東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌辦 法第一章 總 則第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌，是指納入門(mén)診慢性病管理以外的符合規(guī)定的門(mén)診（含急診，下同）醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病管理仍按原規(guī)定執(zhí)行。第三條 本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有人員。第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌遵循全覆蓋、?；?、可持續(xù)、互助共濟(jì)的原則。第五條 普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行簽約管理，參保職工可根據(jù)方便就近的原則，選擇1家二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。第六條 市人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)全市普通門(mén)診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作，縣區(qū)人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)普通門(mén)診統(tǒng)籌組織管理工作；市縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)普通門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。第二章 資金籌集和待遇水平第七條 調(diào)整參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)劃入比例，自2014醫(yī)療起，用人單位為參保職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶(hù)比例確定為：以職工本人繳費(fèi)工資為基數(shù),45歲以下(含45歲)的,%劃入。45歲以上的,%劃入。退休人員以本人月養(yǎng)老金為基數(shù),%劃入。第八條 參保職工普通門(mén)診統(tǒng)籌所需費(fèi)用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，用人單位及參保職工不另行繳費(fèi)。第九條 普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍：（一）藥品目錄范圍按《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行。（二）診療項(xiàng)目范圍按《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》執(zhí)行。第十條 參保職工在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合本辦法支付范圍規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。第十一條 在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)（每年1月1日至12月31日），統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元。參保職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在簽約一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，甲類(lèi)藥品及甲類(lèi)診療項(xiàng)目統(tǒng)籌基金支付80%，乙類(lèi)藥品及乙類(lèi)診療項(xiàng)目個(gè)人自付10%后再按甲類(lèi)藥品及診療項(xiàng)目支付（統(tǒng)籌基金支付比例為72%）；在簽約二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，甲類(lèi)藥品及甲類(lèi)診療項(xiàng)目統(tǒng)籌基金支付70%，乙類(lèi)藥品及乙類(lèi)診療項(xiàng)目個(gè)人自付10%后再按甲類(lèi)藥品及診療項(xiàng)目支付（統(tǒng)籌基金支付比例為63%）。統(tǒng)籌基金最高支付限額每人每年1000元。參保不足1年的，根據(jù)協(xié)議季度折算其統(tǒng)籌基金最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況及基金支撐保障能力適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)研究確定調(diào)整意見(jiàn)。第十二條 普通門(mén)診費(fèi)用支出與住院費(fèi)用、門(mén)診慢性病費(fèi)用支出分別列賬管理，基金支付總額合并計(jì)算，不得超出醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額。第十三條 參保職工有下列情形之一的，不享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇：（一）在未簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；（二）未繳費(fèi)期間發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；（三）住院期間發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；（四）其他不符合普通門(mén)診統(tǒng)籌支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。第三章 結(jié)算管理第十四條 參保職工就醫(yī)時(shí)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，起付線以下或者最高支付限額以上部分由個(gè)人賬戶(hù)或者現(xiàn)金支付。起付線以上、最高支付限額以下部分，屬于個(gè)人自付的，由個(gè)人賬戶(hù)或者現(xiàn)金支付；屬于統(tǒng)籌基金支付的，由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。第十五條 普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用由各簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每季度初15日內(nèi)，持相關(guān)資料與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬、核算。第十六條 長(zhǎng)期駐外及異地安置人員在本人簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由本人提供門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件、處方、檢查報(bào)告單、社會(huì)保障卡復(fù)印件，于每年1月上旬到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和統(tǒng)籌基金支付比例與市內(nèi)參保職工相同。第四章 監(jiān)督管理第十七條 參保職工就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)出具社會(huì)保障卡等有效證明，由就診醫(yī)生或者相關(guān)工作人員核定身份后，普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬結(jié)算。參保職工未能提供有效證明的，簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予記賬，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不補(bǔ)發(fā)相關(guān)待遇。第十八條 開(kāi)展普通門(mén)診常規(guī)檢查、治療，應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，急性疾病每次處方用藥一般不超過(guò)3日用量，最多不超過(guò)7日用量；慢性疾病每次處方用藥不超過(guò)1月用量。第十九條 簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全參保職工檔案，認(rèn)真填寫(xiě)就醫(yī)人員病歷，確保參保人員的數(shù)據(jù)上傳及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，對(duì)于數(shù)據(jù)信息上傳不符合要求的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算其相關(guān)費(fèi)用。第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行網(wǎng)上監(jiān)控、抽查檔案等方式，對(duì)參保職工門(mén)診用藥、檢查、治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，違規(guī)費(fèi)用將在結(jié)算中予以扣除。第二十一條 普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行預(yù)算管理，按在職職工每人每年200元、退休職工每人每年300元的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)核定支付總額。第二十二條 每年年末，根據(jù)實(shí)際就診職工人數(shù)和費(fèi)用發(fā)生情況對(duì)簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用進(jìn)行年終決算。年終決算時(shí)，當(dāng)年普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際應(yīng)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用超出簽約服務(wù)總?cè)藬?shù)全年門(mén)診費(fèi)用定額總量的，超支20%以?xún)?nèi)（含20%）的部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)按6：4比例分擔(dān)；超支20%以上部分由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。當(dāng)年普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)實(shí)際應(yīng)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用低于簽約服務(wù)總?cè)藬?shù)全年門(mén)診費(fèi)用定額總量的，結(jié)余部分不留成，不結(jié)轉(zhuǎn)使用。第二十三條 實(shí)行預(yù)付金制度。根據(jù)普通門(mén)診費(fèi)用預(yù)算總額和服務(wù)質(zhì)量，按50%的比例將醫(yī)療費(fèi)用于每年3月底前預(yù)付給簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于周轉(zhuǎn)，根據(jù)預(yù)算管理規(guī)定和實(shí)際發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，于每年12月底前經(jīng)市、縣區(qū)人力資源社會(huì)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)審核后結(jié)清。第二十四條 預(yù)付金全部使用后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度按應(yīng)結(jié)付額的90%與簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，其余10%根據(jù)考核情況結(jié)付。第二十五條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由拒絕參保人簽約。參保人簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)應(yīng)提供本人社會(huì)保障卡或者居民身份證。第二十六條 每年的12月1日至25日為協(xié)議集中變更期，需變更簽約的參保職工應(yīng)在規(guī)定期限向原簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，中止簽約關(guān)系并辦理變更手續(xù)。在規(guī)定期限沒(méi)有提出變更申請(qǐng)的，視同續(xù)簽，1年之內(nèi)不能變更。第二十七條 人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)及其所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第五章 附 則第二十八條 本辦法由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。第二十九條 本辦法自2014年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。第四篇：常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌暫行辦法常州市人民政府關(guān)于頒發(fā)《常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌暫行辦法》的通知常政規(guī)?2011?9號(hào)各轄市、區(qū)人民政府，市各委辦局，市各公司、直屬單位：現(xiàn)將《常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌暫行辦法》頒發(fā)給你們，望認(rèn)真貫徹執(zhí)行。常州市人民政府二○一一年十月十七日—1—常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌暫行辦法第一條 為完善本市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高職工醫(yī)保待遇水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中共江蘇省委江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇發(fā)?2