【文章內容簡介】 品全部自費；參保人員因緊急搶救、重大手術必須使用的血液制品、白蛋白等特殊情況需到醫(yī)保辦履行審批手續(xù)，血液制品費用由個人先自付30%，白蛋白費用由個人先支付10%，余額再按比例支付；凡未經院醫(yī)保辦審核同意，擅自執(zhí)行適當放寬標準者，一經發(fā)現(xiàn)嚴肅處理，給醫(yī)院造成的經濟損失由經治醫(yī)生自付賠償。十八、醫(yī)保病人使用體內置換材料如何規(guī)定？參保人員住院治療需要使用置換材料的，經治醫(yī)生必須向病人或家屬說明醫(yī)保政策規(guī)定，國產材料自付35%，進口材料自付50%，并取得病人或家屬簽字認可，同時填寫“武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目審批表”（一式兩份），報醫(yī)院醫(yī)保辦審批后方能實施；患者出院后應將材料的進價發(fā)票復印件交醫(yī)保辦，由醫(yī)院醫(yī)保辦到武漢市醫(yī)保中心辦理費用申報工作。十九、怎么區(qū)別自費、自付和個人負擔？自費費用是指醫(yī)保病人在治療過程中使用醫(yī)?！叭竽夸洝蓖獾捻椖浚ㄋ幤?、耗材、診療項目）所發(fā)生的費用，我院的自費比例規(guī)定不得超過8%；自付費用是指在治療過程中使用醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內的項目需要病人個人支付的那部分費用包括門檻費，我院的自付比例規(guī)定不得超過25%；個人負擔是指病人在治療過程中個人所承擔的全部費用，即自費部分加上自付部分，我院的個人負擔比例規(guī)定不得超過33%。二十、出院帶藥、出院帶檢查治療有何規(guī)定？ 出院不得帶檢查。出院帶藥有關規(guī)定：參保病人出院時，只能根據病情需要和規(guī)定限量提供與疾病治療有關的藥品，原則上不得超過七天量，且出院帶藥的品種和數量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細記錄。二十一、醫(yī)保病人轉診轉院應符合哪些條件,怎樣辦理？轉出條件: 我院因特殊情況不能診治的疑難病癥（如精神病、結核等），可轉往同級?？漆t(yī)院治療；經我院治療后好轉達到可轉往二級或以下醫(yī)院康復的病癥，要及時轉院或出院。轉院的手續(xù)流程為，經治醫(yī)生提出轉診轉院理由，填寫《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉院審批表》，科主任或副主任簽署意見，報醫(yī)保辦審核，加蓋醫(yī)院醫(yī)保專用章，并經分管院領導審批后，報武漢市醫(yī)保中心審核同意確認，方可實施結算、辦理出院等手續(xù)。轉入條件:我院具備救治該病人條件；原則上不接受同級別醫(yī)院轉入；下級醫(yī)院因費用原因轉院不得接收。二十二、何為二次返院？有何要求？如何辦理？二次返院是指醫(yī)保病人經治愈出院后，因病情復發(fā)，以同一診斷或相似診斷在十五天內再次入住同一家醫(yī)院治療。要求：嚴禁病情未愈而推諉病人出院再申請二次返院；嚴禁當日出院當日申請二次返院；住院時間連續(xù)但發(fā)生相關并發(fā)癥或因另一疾病轉科治療，不能以二次返院或再次入院方式辦理。十五天內因不同疾病住院者，可不需辦理二次返院手續(xù)直接入院。辦理流程：經科室主任或副主任醫(yī)師診斷需辦理二次返院的醫(yī)?；颊?，報醫(yī)務部對外醫(yī)療辦公室審批備案后，方能以醫(yī)保方式辦理有關入院手續(xù)。入院登記處應仔細核查該患者的住院記錄，正確錄入醫(yī)保信息內容。二十三、達到出院標準的醫(yī)保病人不愿意出院，應當怎么處理？嚴格執(zhí)行出入院有關規(guī)定，經治醫(yī)生應根據病情需要及時辦理出入(院)手續(xù)。符合出(院)標準不按規(guī)定出院者，經治醫(yī)生應在醫(yī)囑或病程記錄中詳細注明有關情況，并向醫(yī)院醫(yī)保辦書面報告，醫(yī)保辦應及時與醫(yī)保中心聯(lián)系、備案，并通知更改該醫(yī)保患者費別為“自費”?？剖易⒁獯呤昭航?。結算管理二十四、醫(yī)保中心與醫(yī)院的結算方式有哪幾種？武漢市醫(yī)保中心以醫(yī)療保險金支付能力為前提，以收支平衡為原則，按下列付費方式與定點醫(yī)院結算醫(yī)療費用：（一）職工、退休人員就醫(yī)、購藥、屬于個人賬戶支付的醫(yī)療費用，憑社會保障卡（IC卡）與定點醫(yī)療機構劃卡結算，個人賬戶資金不足時，由個人用現(xiàn)金支付，定點醫(yī)療機構憑個人賬戶的劃卡記賬記錄與醫(yī)保中心結算。（二）一般疾病的住院醫(yī)療費用，按住院人次平均費用定額方式；目前，我院醫(yī)保病人的平均定額為3650元。月度內實際住院費用總額（不包括個人負擔醫(yī)療費用）低于月度定額結算費用總額的，按月度內結算住院人員實際住院費用總額撥付。月度內實際住院費用總額高于月度內定額結算費用總額的，按月度結算定額月度內結算出院人次來計算。（三）職工、退休人員在門診治療屬于《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診治療部分重癥病規(guī)定》的重癥疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用，實行項目審核、定額結算，在一個保險內醫(yī)療費用報銷總額，不得超過當年全市住院費用平均定額結算標準的2倍。醫(yī)療費用中屬于個人自付的部分，由定點醫(yī)療機構按規(guī)定與個人結算；屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構結算。（四）職工、退休人員門診緊急搶救的醫(yī)療費用實行項目審核結算。在定點醫(yī)療機構門診緊急搶救，醫(yī)療費用中屬于個人自付的部分，由定點醫(yī)療機構按規(guī)定與個人結算；屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構結算。門診緊急搶救轉為住院治療的，視同一次住院，緊急搶救、住院醫(yī)療費用累計計算確定統(tǒng)籌基金最高支付限額。二十五、參保人發(fā)生傷病后，是不是醫(yī)療保險金都可支付？有下列情形之一的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險金不予支付：(一)醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務設施和支付標準以外的醫(yī)療費用；(二)不符合規(guī)定在非定點醫(yī)療機構和非定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用；(三)因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用；(四)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責任支付的醫(yī)療費用；(五)職工工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費用；(六)在香港、澳門、臺灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費用；(七)國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用；二十六、目前我院結算標準是多少？武漢醫(yī)?；颊咴谖以旱淖≡夯踞t(yī)療費平均定額費用為每人次3650元。平均費用定額中不含自費項目部分、不含目錄規(guī)定由個人先自付部分。平均定額標準是一個社保下，醫(yī)院所有醫(yī)保病人的年終總統(tǒng)籌醫(yī)療費用的平均值，不是某一個參保患者一次住院費用的最高限額。二十七、醫(yī)保病人單次住院只能以一人次計算定額嗎？一般病種單次住院的醫(yī)療費用計算一個住院人次，二次返院未獲批準或違規(guī)重復出入院，核減定額人次且合并計算醫(yī)療費用。急診搶救直接轉入住院治療的，急診搶救的醫(yī)療費用并入住院費用，計一個住院人次結算。二十八、什么是非常規(guī)病案？非常規(guī)病案有哪些？非常規(guī)病案是指醫(yī)保病員在一次住院費用結賬中，基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付1大于定點醫(yī)療機構2個月度的定額結算指標（我院為7300元），并符合九大病種條件之一的，即為一次非常規(guī)病案。非常規(guī)病案的9個病種包括：（單純手術費1500元）；（血液系統(tǒng)腫瘤）；；；；、慢性腎功能衰竭；；、膽總管結石；。二十九、非常規(guī)病案如何結算？“非常規(guī)病案”實行按月預付，年終清算的結算辦法?！胺浅Ｒ?guī)病案”單次費用中統(tǒng)籌支付，在兩個月度結算指標額以上的住院費，按50%結算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結余情況納入年終結算。三十、如何申報非常規(guī)病案？定點醫(yī)療機構每月110日將“非常規(guī)病案”費用申報表及相關單據（原始發(fā)票復印件，匯總清單、長期、臨時醫(yī)囑、大型檢查單）交醫(yī)保中心審核科。醫(yī)保中心審核科視費用單據情況采取抽樣項目審核、同比放大扣減，于次月10日產生《應付賬》，并按50%結算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結余情況納入年終結算。三十一、參保病人住院的起付標準是多少？我院作為三級甲等醫(yī)院，目前在職職工的起付標準為800元。即醫(yī)保患者入住我院治療，醫(yī)療費用以800元為起點，醫(yī)療費用超出部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌；醫(yī)療費用在起點以內的，由患者支付全額醫(yī)療費用。參保人員在同一個保險內兩次（含二次）以上住院，統(tǒng)籌基金起付標準減半。一、二級醫(yī)院轉往我院的醫(yī)?；颊邞a交起付線差額；我院轉入一、二級醫(yī)院的患者不需再交起付金額。三十二、醫(yī)院與參保人的醫(yī)療費用如何結算？（一）普通門急診結算。持醫(yī)?？ǖ尼t(yī)保患者在醫(yī)院門診、急診治療普通疾病，可由病人現(xiàn)金支付或醫(yī)療保險卡刷卡支付，醫(yī)療保險卡金額支付時不足部分由病人現(xiàn)金支付。無有效就醫(yī)憑證的門、急診患者交費一律現(xiàn)金結算。（二）出入院結算。參保人符合出院標準的，應及時催交押金，優(yōu)先安排出院結算,按醫(yī)保信息系統(tǒng)自動結算數據交納自費部分金額；因故在入院時辦理醫(yī)保手續(xù)不全的，經治科室負責提醒患者在三日內必須完善有關手續(xù)，否則，此次住院治療所有醫(yī)療費以自費形式結算；因患者或家屬拒絕出院的，從通知出院之日起按自費病人處理。三十三、目前醫(yī)保對各定點醫(yī)療機構的哪些方面加強了監(jiān)管？醫(yī)保中心逐步對醫(yī)院加強了監(jiān)督管理力度。主要采取了政策宏觀指導調控、醫(yī)療信息適時監(jiān)控、費用結算審核清算、大額病歷專家審查、社會監(jiān)督員暗訪抽查、全面檢查考核等形式，對醫(yī)院的醫(yī)療、服務、管理、費用等多層次監(jiān)督管理。三十四、醫(yī)保中心審核結算罰扣有哪幾種情形？（一）無正當理由拒絕為本市醫(yī)療保險參保人員提供相應醫(yī)療服務；（二）不按醫(yī)療保險限定的劑量開藥、出院帶藥或不按醫(yī)囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥，存在串換診療項目或藥品情形的；（三）不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術操作規(guī)程，非病情需要重復使用醫(yī)療儀器設備為參保人員檢查，或不根據病情進行治療、用藥、選擇醫(yī)用材料的；（四）將參保人員個人資料提供給他人使用或將非住院參保人員辦理虛假住院、掛名住院或在院期間掛床等；（五）采取分解住院、重復住院等違規(guī)手段騙取住院人次或費用、增加參保人員醫(yī)療費用負擔的；（六）對不符合入院標準入院所發(fā)生的費用，符合出院標準故意延長住院時間所發(fā)生的費用；月度審核過程中項目不明確、二次返院未經審批的。第三篇：河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》業(yè)經省醫(yī)改領導小組批準，現(xiàn)印發(fā)給你們。市政府決定市直機關事業(yè)單位從今年5月1日起實施職工基本醫(yī)療保險，以后再逐步覆蓋到所有企業(yè)。希遵照執(zhí)行。第一章 總則第一條 為推進我市醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，促進經濟發(fā)展，維護社會安定，根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號，以下簡稱《決定》)和有關法律、法規(guī)，結合我市實際，制定本規(guī)定。第二條 本規(guī)定適用于河源市境內城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等）機關、事業(yè)單位，社會團體，民辦非企業(yè)單位，城鎮(zhèn)個體及其職工。按屬地管理原則，中央、省及外地駐河源單位及其全部職工依據本規(guī)定執(zhí)行。第三條 市、縣區(qū)社會保險部門主管職工基本醫(yī)療保險工作，負責本規(guī)定的具體實施。財政、衛(wèi)生等有關部門按照職能分工，協(xié)同做好規(guī)定的實施工作。第四條 全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一政策、分開核算、分級管理。第五條 實施職工基本醫(yī)療保險后，離休干部、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由當地政府幫助解決。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險部門單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當地政府幫助解決。職工直系親屬和大中專院校在校學生的醫(yī)療費用不列入職工基本醫(yī)療保險范圍。第六條 國家公務員在參加職工基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法另定。第七條 企業(yè)在參加職工基本醫(yī)療保險基礎上，可根據自身經濟狀況，為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費一般控制在工資總額的4%以內，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經報同級財政部門核準后可列入成本。第八條 事業(yè)單位職工醫(yī)療補助按以下辦法確定：凡比照國家公務員制度管理的事業(yè)單位工作人員，執(zhí)行國家公務員醫(yī)療補助政策；其它類型事業(yè)單位職工，由單位根據實際決定是參加國家公務員還是按企業(yè)辦法建立單位補充醫(yī)療保險，所需費用按職工基本醫(yī)療保險費用來源渠道列支。第九條 政府運用法律、行政、經濟等手段保證職工基本醫(yī)療保險的征集和給付。第二章 基本醫(yī)療保險基金的籌集第十條 職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人雙方共同負擔。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位在發(fā)放工資時代扣繳。職工基本醫(yī)療保險費由各級地方稅務機關統(tǒng)一征收。第十一條 用人單位應繳納的職工基本醫(yī)療保險費，按所屬全部職工月工資總額（統(tǒng)計口徑，下同）的6%計征。個人繳納的基本醫(yī)療保險費，按本人月平均收入的2%計征。職工月平均工資收入超過當地職工月平均工資300%的部分，不計征基本醫(yī)療保險費，低于當地職工月平均工資80%的，按當地職工月平均工資的80%計征。第十二條 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位繳費和個人繳費），由企業(yè)再就業(yè)服務中心按照當地上職工月平均工資的60%為基數計繳。失業(yè)人員領取失業(yè)保險金期間應