城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法(完整版)
【正文】 原規(guī)定審批程序，由院長(zhǎng)簽字報(bào)銷。職工普通門診統(tǒng)籌基金主要用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行醫(yī)保三個(gè)目錄（《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》），一般診療費(fèi)每人次6元。五、加強(qiáng)門診病歷管理。第三篇：廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法廊坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法發(fā)表日期：2010年3月23日 共瀏覽 次 文號(hào)：廊政辦[[2009]90號(hào) 頒布機(jī)關(guān)：廊坊市政府辦公室第一條 為加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民門診大病的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，解決參保人員門診大病的醫(yī)療需要，規(guī)范就醫(yī)行為，制定本辦法。參保居民死亡的，其家屬應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理門診大病證注銷手續(xù)。丟失門診大病病歷的，應(yīng)當(dāng)申請(qǐng)并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后發(fā)放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫(yī)保大夫診療參考。第十三條 門診大病實(shí)行醫(yī)保大夫制度。（五）對(duì)于限制性用藥醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格根據(jù)臨床客觀依據(jù)應(yīng)用。（三）對(duì)于限制性用藥缺乏臨床客觀依據(jù)應(yīng)用的，拒付相關(guān)費(fèi)用并提出警告。二OO六年七月二十五日南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷管理辦法（試行）為進(jìn)一步加強(qiáng)零星報(bào)銷管理服務(wù)工作，規(guī)范工作流程，提高工作效率，根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（寧政發(fā)［2000］259號(hào)）等文件精神，結(jié)合工作實(shí)際，制定本辦法。第四條 參保人員申報(bào)零星報(bào)銷費(fèi)用，需提供醫(yī)療費(fèi)的醫(yī)保票據(jù)(異地提供醫(yī)療費(fèi)票據(jù))原件，并按申報(bào)費(fèi)用類別分別提供以下材料(請(qǐng)自留復(fù)印件)：（一）住院：出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單；（二）“門特”、“門慢”：門診病歷、雙處方底聯(lián)、檢查化驗(yàn)單；（三）搶救：門診病歷、醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單、出院小結(jié)（或死亡證明）。在費(fèi)用復(fù)核過程中，凡涉及調(diào)整審核數(shù)據(jù)的，均應(yīng)在交接單上作相應(yīng)記錄，詳細(xì)記載調(diào)整的項(xiàng)目、金額及原因，并及時(shí)將有關(guān)信息反饋費(fèi)用審核部門；費(fèi)用復(fù)核結(jié)束之后，打印費(fèi)用復(fù)核憑證，并將申報(bào)費(fèi)用票據(jù)原件移交財(cái)務(wù)支付部門。第十條 零星報(bào)銷費(fèi)用的支付部門為市醫(yī)保中心計(jì)劃財(cái)務(wù)科。第十五條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由有關(guān)部門視情節(jié)輕重追究其行政責(zé)任或刑事責(zé)任：（一）違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成基金損失的；（二）貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（三）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。上報(bào)審批時(shí)間為每年3月15日、7月15日前。3檢查檢驗(yàn)費(fèi)《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，不分醫(yī)院等緩，參保人員個(gè)人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%。:各縣（市）人民醫(yī)院、解放軍第十八醫(yī)院只限于高血壓II期、糖尿病、慢性病種的審核、治療。本辦法自2009 年8 月1日起施行。(二)審核監(jiān)督慢性病評(píng)審期間，如有違規(guī)情況，一經(jīng)查實(shí)，將在全地區(qū)通報(bào)批評(píng)，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核中實(shí)行一票否決制度，并扣除相應(yīng)10%風(fēng)險(xiǎn)抵押金。，張?zhí)幏揭淮尾坏贸^1530 日量。地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局定期組織慢性病專家評(píng)審會(huì)，同時(shí)邀請(qǐng)紀(jì)檢委相關(guān)人員進(jìn)行全程監(jiān)督，審核合格的慢性病人員花名冊(cè)，由參會(huì)評(píng)審專家核定后簽字。第十七條本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起執(zhí)行。第十一條市醫(yī)保中心根據(jù)南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算管理相關(guān)規(guī)定，按下列方式支付參保人員零星報(bào)銷費(fèi)用：（一）單位參保人員，由市醫(yī)保中心轉(zhuǎn)賬支付至單位賬戶，并由單位將費(fèi)用支付給參保人員。第八條 每月20日起3個(gè)工作日內(nèi)，市醫(yī)保中心主任召集審核、稽查、復(fù)核、信息、財(cái)務(wù)等部門對(duì)結(jié)算期內(nèi)的費(fèi)用情況及審核、稽查、專家評(píng)審、復(fù)核過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行會(huì)審。第六條 單位參保人員申報(bào)的材料由市醫(yī)保中心零星報(bào)銷管理科負(fù)責(zé)審核；靈活就業(yè)參保人員申報(bào)的材料由各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核。（九）其它符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。（五）對(duì)于與參保人一起弄虛作假騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,一經(jīng)查實(shí)，拒付相關(guān)費(fèi)用、取消醫(yī)保大夫資格，2年內(nèi)不得報(bào)批醫(yī)保大夫。第十五條 門診大病持證人員應(yīng)當(dāng)承擔(dān)下列責(zé)任：（一）門診大病持證人員超量、重復(fù)開藥的超量部分由本人負(fù)擔(dān)，第一次警告，第二次暫停門診大病待遇。第十四條 醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：（一）醫(yī)保大夫應(yīng)當(dāng)完整記錄參保人病情、治療、用藥情況；每次診療時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真參閱上一次診療記錄，診治用藥應(yīng)保持連貫性，遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，不得重復(fù)檢查、重復(fù)開藥。（六）門診大病持證人員治療交費(fèi)最長(zhǎng)不得超過1個(gè)月。第七條 門診大病各病種費(fèi)用報(bào)銷范圍嚴(yán)格按照《廊坊市市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾
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