【正文】 結(jié)算辦法按我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣夏甓仍诼毬毠て骄べY的10％，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或個(gè)人自付。區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處為其變更個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入比例。區(qū)審計(jì)局應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。實(shí)施破產(chǎn)的單位從破產(chǎn)清償費(fèi)用中列支，撤銷單位從資產(chǎn)變賣費(fèi)用中列支，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其基本醫(yī)療待遇。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資收入的提高，可依據(jù)有關(guān)規(guī)定適當(dāng)調(diào)整單位及個(gè)人的繳費(fèi)率。（五）做好相應(yīng)的配套管理辦法的實(shí)施工作。（三）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政監(jiān)督和指導(dǎo)。第一篇：解放區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法解放區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法(發(fā)布時(shí)間：200895 15:11:46來源：焦作市解放區(qū)政府門戶網(wǎng)站 被閱覽數(shù)：1211)解放區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法第一章 總 則第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)）和《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見的通知》（豫政[99]38號(hào)）和《焦作市人民政府關(guān)于印發(fā)焦作市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（焦政[2004]24號(hào)），結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本辦法。（四）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭議進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職能。退休人員單位、個(gè)人均不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由單位繳納部分按以下渠道列出：（一）區(qū)財(cái)政金額供給的事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由區(qū)財(cái)政安排；（二）鄉(xiāng)、辦事處財(cái)政全供給單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由區(qū)財(cái)政安排；（三）差額預(yù)算管理事業(yè)單位及自收自支事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從事業(yè)收入和經(jīng)營收入中提取的醫(yī)療基金中列支；（四）企業(yè)在職職工和退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別從福利費(fèi)或勞保費(fèi)中列支。第二十二條區(qū)政府設(shè)立由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局牽頭、有關(guān)部門代表、參保單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的社會(huì)監(jiān)督，實(shí)行年度社會(huì)評(píng)議制定。第二十六條職工辦理退休手續(xù)后，參保單位應(yīng)于當(dāng)月25日前到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，除個(gè)人應(yīng)按規(guī)定比例負(fù)擔(dān)之外，主要從統(tǒng)籌基金中支付，但一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)，年累計(jì)計(jì)算不得超過當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的4倍。第三十六條職工發(fā)生工傷（含職業(yè)?。?、女職工生育所需醫(yī)療費(fèi)用，不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療的，應(yīng)向區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，經(jīng)區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)國家和省、市有關(guān)規(guī)定核準(zhǔn)后供參保職工醫(yī)療使用。第四十九條職工有下列行為之一的，除向直接責(zé)任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建議參保單位給予相應(yīng)處理。第五十五條本辦法執(zhí)行中的具體應(yīng)用問題由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第二章范圍和對(duì)象第六條 按屬地管理原則，駐新市區(qū)中央、省、部屬單位，市區(qū)所有企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投次企業(yè)、私營企業(yè)等）及其職工，黨政機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員、民辦非企業(yè)單位及其職工，城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工，以及領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員，都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第九條市勞動(dòng)保障行政部門所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的動(dòng)作和管理工作。用人單位按職工工資總額的６％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；職工個(gè)人按本人工資收入的２％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理使用。第十八 個(gè)人帳戶的建立和使用（一）職工個(gè)人按本人工資收入２％繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶。第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入單獨(dú)的社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。第二十七條 實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店合同管理。第三十一條 各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門、物價(jià)管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展工作。第三十八條 二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。第四十二條 參保職工違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，弄慮作假套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)。第五十條 本《暫行辦法》從二零零零年元月一日起實(shí)施。第三條 市勞動(dòng)保障行政部門是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門。職工月繳費(fèi)工資低于本市上職工月平均工資60%的，單位和個(gè)人均按本市上職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。職工個(gè)人繳費(fèi)部分不作為計(jì)征個(gè)人收入所得稅的基數(shù)。第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第十三條 統(tǒng)籌基金用于支付參保人發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的住院和門診規(guī)定病種(具體病種附后)的一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。第十五條 本辦法所稱最高支付限額是指在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人醫(yī)療費(fèi)用的最高數(shù)額。市勞動(dòng)保障行政部門可以根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和參保人的年齡結(jié)構(gòu)變化，按照本市用人單位繳費(fèi)額30%左右劃入個(gè)人賬戶的原則，對(duì)個(gè)人賬戶劃入比例作適當(dāng)調(diào)整。第二十條 參保人發(fā)生本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人按規(guī)定比例自付后，再按第十八條的規(guī)定分別由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶金負(fù)擔(dān)。第二十四條 參保人失業(yè)后個(gè)人賬戶金余額可以繼續(xù)使用，但不再享受由統(tǒng)籌基金支付的待遇。危重病人緊急搶救的，可就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，但應(yīng)當(dāng)自住院之日起三日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告，病情允許后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；無正當(dāng)理由逾期不報(bào)告或者經(jīng)查實(shí)不屬危重病人緊急搶救的，統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政部門從預(yù)算中解決，不得從基金中提取。第六章 罰則第三十八條 用人單位違反本辦法第六條、第十二條、第三十二條規(guī)定的，由勞動(dòng)保障行政部門依照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳監(jiān)督檢查辦法》的有關(guān)規(guī)定給予處罰。第四十五條 有條件的用人單位，應(yīng)當(dāng)為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第二條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循以下原則：基本醫(yī)保險(xiǎn)水平要與我州社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。第六條 在各縣、市的州屬以上（含州屬、省屬、中央屬）單位及其職工參加州本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第八條 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照不低于當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。第十六條 個(gè)人賬戶只能用于醫(yī)療費(fèi)支出，不能提取現(xiàn)金。每次住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院550元；二級(jí)醫(yī)院500元；一級(jí)醫(yī)院450元；未定級(jí)醫(yī)院400元；退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院類別依次降低50元。第二十二條 參保人員不按規(guī)定到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就診或購藥的，以及接受醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由患者自付。支付確有困難的，由當(dāng)?shù)卣畮椭鉀Q。第三十條 有條件的單位還應(yīng)積極為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以補(bǔ)助職工住院自付比例以及無力承擔(dān)的門診費(fèi)用。統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真分析原因，研究對(duì)策，并及時(shí)向同級(jí)勞動(dòng)行政部門報(bào)告。已實(shí)行“大病統(tǒng)籌”的縣、市要按照本辦法予以并軌。第四條 以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格： 一二三綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院； 中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院所；綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部； 四五六診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室； 專科疾病防治院所、站；經(jīng)地級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。除獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇３至５家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括ｌ至２家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括一。第十三條 參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例可有所差別，以鼓勵(lì)參保人員到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。第十七條 勞動(dòng)保障行政部門要組織衛(wèi)生、物價(jià)等有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書樣式由勞動(dòng)保障部制定。第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專兼職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。第十條 參保人員對(duì)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在１年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。第六條 愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出書面申請(qǐng)，并提供以下材料： 一二三執(zhí)業(yè)許可證副本； 大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；上一業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等 四五六，以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； 由勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。本辦法實(shí)施后，原拖欠的職工醫(yī)療費(fèi)仍由原單位、原渠道解決。第三十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個(gè)月整存整取定期存款利率計(jì)息；存入財(cái)政專戶的沉淀基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按三年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。對(duì)一些特殊行列，福利費(fèi)不足，經(jīng)同級(jí)財(cái)政核準(zhǔn)后進(jìn)入成本。第二十八條 國家工務(wù)員在參加基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，享受補(bǔ)助政策。已參加工傷、生育保險(xiǎn)的，按工傷生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金支付，其比例為在職職工三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付82%(個(gè)人自負(fù)18%)，二級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付86%(個(gè)人自負(fù)14%)，一級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付88%(個(gè)人自負(fù)12%)，未定級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付93%(個(gè)人自負(fù)7%)。第十七條 統(tǒng)籌基金由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理；個(gè)人賬戶由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理或委托繳納單位管理。對(duì)拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定，采取行政的、經(jīng)濟(jì)的、法律的手段，予以查處。第十條 企業(yè)帶資解體或依法宣告破產(chǎn)時(shí)，必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按上本地退休人員人均醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出，為退休人員一次性向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。我州駐外地的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)及其職工可以參加當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)，也可參加州本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。各縣勞動(dòng)保障行政部門主管本縣的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。第四十六條 各縣(市)、長清區(qū)人民政府在貫徹執(zhí)行本辦法時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定實(shí)施意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反本辦法第二十九條規(guī)定的，由勞動(dòng)保障行政部門追回所支付的醫(yī)療費(fèi)，并可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店處以5000元以上20000元以下罰款，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第三十五條 建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報(bào)告制度。第二十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和物價(jià)部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得以偽造或者變?cè)熨~目、資料、處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第二十五條 經(jīng)司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)部門認(rèn)定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。第二十一條 參保人自