城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法-文庫(kù)吧在線文庫(kù)
【正文】 種范圍及統(tǒng)籌內(nèi)限額標(biāo)準(zhǔn)慢性阻塞性肺疾病:lOOO元高血壓II期以上(含II期):1800 元冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病:3000 元腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥:2500 元肺源性心臟病:2000 元精神病:2500 元糖尿病:2500 元各種惡性腫瘤:5000 元慢性腎炎:1200 元腎病綜合癥:3000 元慢性腎功能衰竭:藥物治療8000元透析治療及腎移植后抗排異用藥的，透析費(fèi)用、及藥品 費(fèi)用:50000 元三、門診醫(yī)療治療及結(jié)算藥品費(fèi)參保人員進(jìn)行門診特殊慢性病治療用藥，屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品費(fèi)用，不分醫(yī)院等級(jí)，不分甲乙類，個(gè)人支付30%、統(tǒng)籌基金支付70%.屬《自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》準(zhǔn)予支付和部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，不分醫(yī)院等級(jí)，參保人員個(gè)人文付30%，統(tǒng)籌基金文付70%。四、其他(一)審核、治療指定醫(yī)院I、專科醫(yī)院負(fù)責(zé)審核、治療的病種:莎車康寧醫(yī)院、農(nóng)三師精神康復(fù)科只限于審核、治療精神病； 地區(qū)肺科醫(yī)院只限于審核、治療慢性阻塞性肺疾病、肺心病。慢性病患者如將《門診特殊慢性病醫(yī)療證》丟失，需登報(bào)申明周后患者攜帶登報(bào)申明、身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡向地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局補(bǔ)辦新證。慢病患者如未按時(shí)進(jìn)行年審，將停止其享受門診慢性病治療相關(guān)待遏。參保特殊慢性病人在門診就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)按確定的門診特殊慢性病病種范圍進(jìn)行治療檢查用藥(根據(jù)附件《喀什地區(qū)門診特殊慢性病病種診斷檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)》)，不符合該檢查治療用藥標(biāo)準(zhǔn)的，統(tǒng)籌基金不予支付。符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的慢性病在冊(cè)人員由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以公示7天，期滿后由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局審批。二○○六年七月二十五日第五篇：喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法為保障我區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基木醫(yī)療保險(xiǎn)患慢性病人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療需求，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，依據(jù)《喀什地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法》(喀署發(fā)[1999]90號(hào))，特制定本實(shí)施辦法。（二）靈活就業(yè)參保人員，由市醫(yī)保中心直接匯至其個(gè)人繳費(fèi)卡內(nèi)。第九條 為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的安全性，強(qiáng)化基金管理，市醫(yī)保中心將按一定比例對(duì)單筆1萬(wàn)元以上大額申報(bào)費(fèi)用和所有申報(bào)材料涉嫌作假的情況進(jìn)行查證。審核部門根據(jù)零星報(bào)銷對(duì)象與范圍的規(guī)定，對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審核。第二條 參保人員凡有下列情況之一的，原則上不予零星報(bào)銷：（一）未按規(guī)定辦理長(zhǎng)期駐外登記手續(xù)，在異地發(fā)生的就診和購(gòu)藥費(fèi)；（二）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外地就診備案手續(xù)，在異地發(fā)生的就診和購(gòu)藥費(fèi)；（三）未按規(guī)定辦理“門慢”、“門特”準(zhǔn)入登記手續(xù)，發(fā)生的屬于“門慢”、“門特”待遇支付范圍的醫(yī)療費(fèi)；（四）長(zhǎng)期駐外的精神病人員在異地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)(按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算)；（五）急癥搶救過(guò)程中已享受“門慢”、“門特”待遇的醫(yī)療費(fèi)；（六）在本市因未出示《南京勞動(dòng)和社會(huì)保障卡》發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；（七）其它不符合醫(yī)?；鹬Ц豆芾硪?guī)定的醫(yī)療費(fèi)。（六）醫(yī)保大夫違規(guī)一經(jīng)查實(shí)，均扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金。（二）門診大病持證人員故意涂改毀壞門診大病診療記錄或?qū)е略\療記錄缺失而不到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核登記的，暫停門診大病待遇。（二）處方及門診病歷書(shū)寫(xiě)：、傳遞處方；未實(shí)行的使用門診大病專用處方，標(biāo)明處方權(quán)號(hào)并簽字蓋章。第十條 門診大病持證人員需要外購(gòu)藥品或外出檢查（含到統(tǒng)籌地區(qū)外外購(gòu)或外檢）時(shí)，需由指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具外檢外購(gòu)申請(qǐng)，并由科主任簽字，外購(gòu)藥品的，應(yīng)當(dāng)由藥劑科主任簽字并加蓋藥品外購(gòu)專用章，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，方可到其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外檢或外購(gòu)，未按規(guī)定備案的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第八條 門診大病參保居民自發(fā)證之日起開(kāi)始享受待遇。（二）重癥尿毒癥：慢性腎實(shí)質(zhì)疾病后期腎功能嚴(yán)重受損的臨床綜合癥。六、以下項(xiàng)目不納入職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍。在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，最高支付限額500元。（3）職工到院外檢查治療的費(fèi)用。二、普通門診報(bào)銷辦法：本院職工在普通門診就醫(yī)時(shí)，按照《濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診報(bào)銷管理辦法》：“凡符合職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，單次超20元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付50%，年度內(nèi)最高支付限額500元”的規(guī)定，門診發(fā)生費(fèi)用直接在收款處進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)院不再報(bào)銷；待年度內(nèi)報(bào)銷總額超過(guò)500元后，經(jīng)醫(yī)保辦審核查實(shí)，檢查治療費(fèi)用按醫(yī)院
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