【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 部門對(duì)每位出院者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，凡屬職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用或應(yīng)由職工自付的費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)部門不予負(fù)責(zé)。第六章 基金管理與監(jiān)督第四十二條 用人單位必須依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)拒不參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或拖欠保險(xiǎn)費(fèi)的，除按本《規(guī)定》第十五條辦理外，同時(shí)按國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等有關(guān)規(guī)定對(duì)用人單位及其有關(guān)責(zé)任人員給予處罰。第四十三條 用人單位或職工弄虛作假，以冒名頂替等不正當(dāng)手段騙取職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，一經(jīng)查實(shí)，除如數(shù)追回其所騙取費(fèi)用外，依據(jù)有關(guān)規(guī)定對(duì)有關(guān)責(zé)任人給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，社會(huì)保險(xiǎn)部門可報(bào)請(qǐng)當(dāng)?shù)厝嗣裾o予通報(bào)批準(zhǔn)，情節(jié)嚴(yán)重的，取消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格，并追究有關(guān)當(dāng)事人責(zé)任：（一）不遵守基本醫(yī)療服務(wù)范圍、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，或變相擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的；（二）不遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)審批程度的；（三）不執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)的；（四）推諉病人或選擇病人的；（五）不提供或減少病人所需的醫(yī)療服務(wù)的；（六）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差的；（七）其它違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。第四十五條 社會(huì)保險(xiǎn)部門要建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度和內(nèi)部審計(jì)制度，自覺接受同級(jí)審計(jì)、財(cái)政等有關(guān)部門的監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督。第四十六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝痪坏脭D占挪用。社會(huì)保險(xiǎn)部門開展職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需經(jīng)費(fèi)，列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取管理費(fèi)。第四十七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金銀行結(jié)算按《決定》要求執(zhí)行，所得利息分別轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金。第七章 附則第四十八條 本規(guī)定所指“職工”包括干部、固定工、合同制工人、臨時(shí)工，不包括外商投資企業(yè)的外國(guó)籍人員和港、澳、臺(tái)人員。第四十九條 因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)厝嗣裾C合協(xié)調(diào)解決。第五十條 本《規(guī)定》由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)部門制定實(shí)施細(xì)則和管理辦法，報(bào)當(dāng)?shù)厝嗣裾鷾?zhǔn)后實(shí)施。第五十一條 本《規(guī)定》實(shí)施后，若遇國(guó)家有關(guān)政策調(diào)整或其他特殊情況，須對(duì)本《規(guī)定》內(nèi)容進(jìn)行修改或補(bǔ)充的，由市社會(huì)保險(xiǎn)部門會(huì)同有關(guān)部門提出修改或補(bǔ)充意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。第五十二條 本規(guī)定由市社會(huì)保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)解釋。第五十三條 本規(guī)定從二OO一年五月一日起執(zhí)行。河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則 河社保[2001]16號(hào) 2001年3月30日第一條 為確保我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利開展，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）的規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。第二條 本細(xì)則適用于河源市境內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等），機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其職工，按屬地管理原則納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，各縣區(qū)根據(jù)實(shí)際可采取分步實(shí)施，逐步推進(jìn)的辦法進(jìn)行。第三條 本《細(xì)則》第二條規(guī)定的“屬地管理原則”，是指中央、省屬單位以及外地駐河機(jī)構(gòu)（含參加省級(jí)養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌的郵電、電力、金融、鐵路等行業(yè)）及其全部職工，必須按規(guī)定參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第四條 退休人員必須是符合國(guó)家規(guī)定退休條件，辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休金的職工。第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)征集標(biāo)準(zhǔn)為：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位按全部職工月平均工資總額（統(tǒng)計(jì)口徑，下同）的6%計(jì)征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人按本人月平均工資總額的2%計(jì)征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第六條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，其所在單位必須統(tǒng)一在下列兩種繳費(fèi)方式中選擇一種繳費(fèi)方式，為其繳納過渡性醫(yī)療補(bǔ)償金。（一）一次性繳納：本《細(xì)則》實(shí)施前已退休的人員，由用人單位按當(dāng)?shù)厣下毠ぴ缕骄べY的6%為其繳足10年；本《細(xì)則》實(shí)施后退休的職工，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間未滿10周年的，用人單位按其退休時(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳滿10周年。（二）逐月繳納：用人單位按當(dāng)?shù)厣下毠て骄鹿べY6%，為退休人員逐月繳納，直至退休人員死亡。轉(zhuǎn)制、關(guān)閉、停產(chǎn)、終止及破產(chǎn)的單位按一次性繳納的方式處理。第七條 為保障依法轉(zhuǎn)制、關(guān)閉、停產(chǎn)、破產(chǎn)、終止單位中距國(guó)家法定退休年齡不足5年（含5年）的參保職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，用人單位應(yīng)從其有效資產(chǎn)中一次性為其繳足未滿10年部分的單位應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。上述人員如重新就業(yè)，用人單位可不再為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但個(gè)人應(yīng)繳部分仍由其本人負(fù)責(zé)。第八條 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工必須同時(shí)按規(guī)定參加養(yǎng)老保險(xiǎn)其它險(xiǎn)種。醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)原則上實(shí)行統(tǒng)一申報(bào)、統(tǒng)一繳費(fèi)、分開核算的辦法。第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各級(jí)地方稅務(wù)機(jī)關(guān)統(tǒng)一征收。單位及其職工必須按時(shí)足額地繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，凡拒不繳納或逾期繳費(fèi)的單位，依法給予處罰。第十條 單位及參保人（指在職職工和退休人員，下同）參加醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保人從次月起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和參保人欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，該單位參保人從次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，參保人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)支付。第十一條 各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)部門按規(guī)定為參保人建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。為便于操作，在社會(huì)保險(xiǎn)部門實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)管理前，在職人員單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例暫不分職職工年齡段，均為職工工資總額的1%。個(gè)人賬戶屬參保個(gè)人所有，主要用于門診醫(yī)療費(fèi)用支出，個(gè)人賬戶不足支付的，由本人用現(xiàn)金支付。第十二條 個(gè)人賬戶將使用IC卡管理。在IC卡管理前，個(gè)人賬戶金額由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)部門統(tǒng)一撥付給參保人所在單位，再由單位負(fù)責(zé)按規(guī)定支付。職工變換工作單位，必須補(bǔ)繳其個(gè)人所欠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含單位應(yīng)繳部分），其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間可連續(xù)計(jì)算；職工跨地區(qū)變換工作單位，其個(gè)人賬戶由社會(huì)保險(xiǎn)部門按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。職工出境定居或死亡，個(gè)人賬戶余額退還給其本人或其法定繼承人。第十三條 參保人患病住院治療，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額按《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第十三條執(zhí)行。但單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用比例可由各縣區(qū)根據(jù)統(tǒng)籌基金“以收定支、收支平衡”原則確定。市直單位職工負(fù)擔(dān)比例按《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第三十條第二項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行，即起付標(biāo)準(zhǔn)以上、20000元以下（含20000元）部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%；超20000元以上、00元以下（含20000元）部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；超00元以上、20000以下（含20000元）部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。退休人員每段個(gè)人負(fù)擔(dān)比例比在職職工低5個(gè)百分點(diǎn)。第十四條 為體現(xiàn)照顧原則，參保人在同一內(nèi)因病兩次以上（含兩次）住院的，再次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)降低，即一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院2000元。第十五條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，共付段分擔(dān)比例以及統(tǒng)籌基金最高支付限額，由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)部門根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)亟y(tǒng)籌基金收支狀況和醫(yī)療消費(fèi)水平每?jī)赡暾{(diào)整一次。遇有特殊情況，可提前或延期調(diào)整。第十六條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)用采用“項(xiàng)目結(jié)算”辦法，住院醫(yī)療費(fèi)用采用“平均人次費(fèi)用定額結(jié)算”辦法（簡(jiǎn)稱“定額結(jié)算”），具體按《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法》執(zhí)行。參保人在門診治療，可持處方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可持處方在定點(diǎn)零售藥店購藥，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供方便。第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格遵守河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定和管理辦法，遵守職工道德規(guī)范和技術(shù)規(guī)范，并根據(jù)就醫(yī)參保人的病情，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，保障就醫(yī)參保人的基本醫(yī)療。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和自定收費(fèi)項(xiàng)目，不得分解收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。第十八條 參保人就診時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須先核實(shí)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)證，人證一致后，方可使用統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)專用復(fù)式處方。如發(fā)現(xiàn)參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件有偽造、冒用或者涂改的，應(yīng)立即通知有關(guān)管理人員扣留證件，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織及時(shí)報(bào)告社會(huì)保險(xiǎn)部門。第十九條 參保人必須自覺遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，不得將本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)購藥，不得偽造、涂改處方和票據(jù)，也不得利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開藥后進(jìn)行非法倒賣。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，社會(huì)保險(xiǎn)部門將依法進(jìn)行處理，處理期間，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)將所開藥品及所作的各項(xiàng)檢查、治療紀(jì)錄在基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用病歷或住院醫(yī)囑上。第二十一條 執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得用專用復(fù)式處方為參保人開具超出本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍的藥品，否則按自費(fèi)藥品處理。已開藥品在尚未用完期間，參保人不得要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師重復(fù)開藥。第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)藥房管理，嚴(yán)禁藥品互相串換。第二十三條 各地要建立和健全醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算掛鉤。社會(huì)保險(xiǎn)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留應(yīng)付額5%作為考核資金。考核可按半年初評(píng)，年終總評(píng)的辦法進(jìn)行，對(duì)考核合格的，社會(huì)保險(xiǎn)部門應(yīng)全部支付預(yù)留應(yīng)付額；考核不合格的，社會(huì)保險(xiǎn)部門則視其具體情節(jié)罰沒預(yù)留應(yīng)付額，并轉(zhuǎn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第二十四條 本實(shí)施細(xì)則與《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》同行施行。第三篇：河源城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（征求意見一稿）第一章 總則第一條為加快完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本規(guī)定。第二條我市職工醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)遵循：（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)原則；（二）職工醫(yī)保實(shí)行屬地管理原則；（三）職工醫(yī)?；饘?shí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則；（四）全市職工醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，多層次、廣覆蓋原則。第三條市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市職工醫(yī)保政策的擬定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理。市、縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦職工醫(yī)保工作。市、縣區(qū)衛(wèi)計(jì)、食品藥品監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)配合職工醫(yī)保制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為，滿足參保人員基本醫(yī)療服務(wù)需要?？h區(qū)人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保工作?！?１ — 市、縣區(qū)發(fā)展改革、財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)、工商等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好職工醫(yī)保工作。職工醫(yī)保費(fèi)征收部門應(yīng)認(rèn)真履行征收職責(zé)，確保完成職工醫(yī)保的擴(kuò)面征收任務(wù)。第四條各級(jí)政府依法依規(guī)保障職工醫(yī)?；鹫骷歪t(yī)療保險(xiǎn)待遇給付，職工醫(yī)?；鸩蛔阒Ц稌r(shí)，由市、縣區(qū)政府統(tǒng)籌解決。繼續(xù)實(shí)行職工醫(yī)?；鹑笨诜謸?dān)機(jī)制。各縣區(qū)在完成當(dāng)年市下達(dá)的擴(kuò)面征繳目標(biāo)任務(wù)后，當(dāng)年職工醫(yī)?；鹑绯霈F(xiàn)收支缺口，缺口部分按“3：7”的比例由市、縣區(qū)分別承擔(dān)。未完成當(dāng)年市下達(dá)擴(kuò)面征繳目標(biāo)任務(wù)的，缺口部分按“1：7”的比例由市、縣區(qū)分別承擔(dān)。第五條職工醫(yī)?；鸺捌涫找?、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按國(guó)家規(guī)定免征稅費(fèi)。第二章 參保范圍與對(duì)象第六條職工醫(yī)保包括綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、外資企業(yè)員工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第七條職工醫(yī)保是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶及中央、省屬駐河源單位等（以下統(tǒng)稱為用人單位），應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，為全體職工（含退休人員）辦理參加職工醫(yī)保?！?２ — 外資企業(yè)員工、無雇工的個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員和社會(huì)申辦退休人員可按本規(guī)定選擇參加職工醫(yī)保。在本市辦理就業(yè)登記的外國(guó)籍和港澳臺(tái)人員，可依照本規(guī)定參加職工醫(yī)保。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間按規(guī)定參加職工醫(yī)保。第八條依照有關(guān)規(guī)定，離休干部、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決；支付確有困難的，由當(dāng)?shù)卣畮椭鉀Q。第三章 職工醫(yī)?；鸬幕I集和管理第九條用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，到所屬的地稅部門辦理職工醫(yī)保登記手續(xù)；用人單位依法終止或者其職工醫(yī)保登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到所屬的地稅部門辦理注銷或者變更職工醫(yī)保登記手續(xù)。本規(guī)定施行前尚未參加職工醫(yī)保的用人單位，應(yīng)當(dāng)自本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到所