【正文】 重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動和社會保障部、鐵道部關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕20號）的精神參加基本醫(yī)療保險。國有企業(yè)下崗職工出再就業(yè)服務(wù)中心并與原企業(yè)解決勞動關(guān)系以后，重新就業(yè)的，隨所在企業(yè)參加基本醫(yī)療保險；未實現(xiàn)再就業(yè)的，可以個人身份參加基本醫(yī)療保險，具體辦法另行制定。（二）根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，配合市勞動和社會保障等有關(guān)部門確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店，并與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店簽訂合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。第八章監(jiān)督管理與法律責(zé)任 第三十二條財政專戶基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費互助基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ?，任何部門和個人不得挪用。（二）職工根據(jù)本辦法發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，憑醫(yī)療保險憑證向指定的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。第二十三條個人帳戶的支付范圍職工個人帳戶的支付范圍是：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費，住院醫(yī)療應(yīng)由個人承擔(dān)的費用，定點零售藥店購買規(guī)定的藥品。（五）職工可以在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥，也可以持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方到定點零售藥店配藥。（三）定點零售藥店。職工個人繳費由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。第十五條統(tǒng)籌基金的建立、使用和管理（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按第十一條第二款規(guī)定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由重慶市醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)一管理。（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下比例劃入個人帳戶：35歲以下的職工，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的13%；35歲至44歲的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的15%； 45歲以上的，按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的17%； 退休人員按上本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的4%。職工個人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費，由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。第五條基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)（一）基本醫(yī)療保險費由職工個人和用人單位共同繳納。第二條基本原則（一）基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險實行屬地管理；（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，以收定支，收支平衡；（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合；（五）基本醫(yī)療保險權(quán)利與義務(wù)對等，不繳費則不享受基本醫(yī)療保險；（六）基本醫(yī)療保險費不得減免；（七）基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、動態(tài)調(diào)控、彈性管理、定額結(jié)算和單病種結(jié)算相結(jié)合”的方式結(jié)算醫(yī)療保險費用。第五條 住院費用結(jié)算參?；颊吲c定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費用實行據(jù)實結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付比例起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別分別確定。堅持逐級轉(zhuǎn)診制度。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。理賠：超過基本醫(yī)療保險或住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險 公司分兩段賠付，第一段由商業(yè)保險公司賠付 90%，實際賠付限額為 8 萬元；第二段由商業(yè)保險 公司賠付 95%，實際賠付限額為 7 萬元，合計最高賠付限額為 15 萬元。有效期滿后，患者應(yīng)及時到醫(yī)院輸家庭病床出院手續(xù)，結(jié)算費用。轉(zhuǎn)到泉州市范圍外、福建省內(nèi)定點醫(yī)院就醫(yī)的，需要辦理全省聯(lián)網(wǎng)卡，所發(fā)生的醫(yī)療費用屬個 人負(fù)擔(dān)的由個人用全省聯(lián)網(wǎng)卡中的個人帳戶或現(xiàn)金與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，剩下應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療 費用由醫(yī)院與社會保險中心結(jié)算。因病住院時，需在所選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并于入院后 3 日內(nèi)向區(qū)社會保險中心報告。參保人員進(jìn)行特殊病種治療時憑 IC 卡、《診療證》在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。違反規(guī)定及在境外發(fā)生的醫(yī)療費。醫(yī)保范圍內(nèi)用藥、診療項目發(fā)生的醫(yī)療費用由個人負(fù)擔(dān)的比例見下表： 醫(yī)院級別 住院費用起付標(biāo)準(zhǔn)5000 元 5000 元以上10000 元 10000 元最高支付限額 三級醫(yī)院 在職 13% 10% 5% 退休 % 6% 3% 二級醫(yī)院 在職 11% 9% 4% 退休 % % % 一級醫(yī)院 在職 9% 8% 3% 退休 % % % 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、特殊門診時所發(fā)生的屬于醫(yī)保范圍內(nèi)用藥、診療項目的統(tǒng)籌起付 標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下除個人負(fù)擔(dān)外的醫(yī)療費用。IC 卡由參保人員個人保 管，不得將 IC 卡轉(zhuǎn)借他人或冒用他人 IC 卡就醫(yī)，違者按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。需要提供：火化證或戶籍注銷證明原件及復(fù)印件；死亡人員的醫(yī)保卡；被繼承人 與其合法繼承人關(guān)系證明；合法繼承人身份證原件及復(fù)印件?？鐓^(qū)但屬于泉州地區(qū)內(nèi)調(diào)動的，參保人員憑勞動合同（或單位開證明）、身份證、調(diào)動函、醫(yī)?？ǖ结t(yī)保中心辦理個人帳戶余額轉(zhuǎn)移手續(xù)，醫(yī)保中心開具《個人帳戶轉(zhuǎn)移單》。職 工工資總額低于當(dāng)?shù)芈毠ど夏甑自缕骄べY額的 300%的，以 300%為基數(shù)；低于當(dāng)?shù)芈毠ど?月平均工資額 60%的，以 60%為繳費基數(shù)。以前文件規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。（四）因意外傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查認(rèn)定，且無第三者責(zé)任，屬基本醫(yī)療保險支付范圍的可予支付。大病醫(yī)療救助基金一年內(nèi)最高支付限額有7萬元調(diào)整為10萬元?；踞t(yī)療保險費由6+2調(diào)整為7+2。門診特定病種半年補(bǔ)助限額標(biāo)準(zhǔn)：門診特定病種 癌癥放療、化療、介入治療 尿毒癥患者透析 器官移植 抗排異治療 高血壓病III期 冠心病 肺心病 糖尿病 嚴(yán)重胃及 十二指腸潰瘍 肺結(jié)核（合并 大咯血除外）精神病 半年限額 1500元門診特定病種股骨頭壞死的保守治療半年限額 1000元4500元 3000元類風(fēng)濕伴有關(guān)節(jié)功能障礙療 慢性骨髓炎1000元 700元800元 800元 1000元 800元元 800元慢性白血病及慢性再障 高血脂合并脂肪肝（中度）腦梗塞伴有偏癱恢復(fù)期治療 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 慢性活動性肝炎1200元 800元 80元0 1500元 1000元600元 慢性前列腺炎 700元500元 腰間盤突出 800元（4）門診特定病種的就醫(yī)管理。（2）門診特定病種的體檢鑒定期限規(guī)定。市外傳真的住院費用，無論該次住院為年內(nèi)第幾次住院，起統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)均為800元（退休560元）；起付標(biāo)準(zhǔn)以上至30000元部分及進(jìn)入大病醫(yī)療救助基金支付的部分，個人自付比例增加10%。（5）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍外的服務(wù)、或乙類項目需先行自付時必須先向病家說明，并由病人或代理人簽字確認(rèn)（搶救病例，先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)）。購藥費用刷卡結(jié)算，藥品目錄范圍以外或乙類藥需先行自負(fù)10%的藥品費，應(yīng)由個人現(xiàn)金支付。金的征收由財政和地稅部門負(fù)責(zé)，基金征收后存入社會保險基金財政專戶，?？顚Ｓ?，實行收支理。特殊慢性病的審批及報銷 審批程序特殊慢性病的審批程序是申請慢性病的患者如果在慢性病病種范圍內(nèi)，需要拿兩年來的門診病歷、診斷證明、及兩年來的各種化驗單及檢查單，報社保局醫(yī)療辦公室審核并經(jīng)體檢確認(rèn)后，填寫《特殊慢性病門診檢查審批表》、《蒲城縣特殊慢性病門診專用病歷》到指定醫(yī)院門診治療。轉(zhuǎn)院患者醫(yī)療費用報銷程序：轉(zhuǎn)院患者治療終結(jié)后，持約定醫(yī)院入院證、診斷證明、出院證、住院費用結(jié)算票據(jù)，用藥費用清單、轉(zhuǎn)院審批表、住院病歷復(fù)印件、醫(yī)?？ǖ鹊缴绫＞轴t(yī)療保險辦公室辦理報銷手續(xù)。不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的人群離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用仍按原資金渠道解決。轉(zhuǎn)院手續(xù)的辦理：一是住院患者確實需轉(zhuǎn)院的，須由首診醫(yī)院主診醫(yī)師提供病例摘要，填寫轉(zhuǎn)院理由，開具轉(zhuǎn)院審批表，由科主任簽署意見，主管院長簽字，醫(yī)?？茖徍撕髨笊绫＞峙鷾?zhǔn)方可轉(zhuǎn)院。急診費用的報銷：(1)門診緊急搶救病種范圍：各種原因?qū)е碌幕杳?、休克、大出血、急腹癥、急性呼吸衰竭、急性腦血管病、中毒等疾病及省級衛(wèi)生行政管理部門認(rèn)定的門診緊急搶救。參保單位按上職工工資總額的7%繳納保險費，在職職工按上本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險費；退休人員個人不繳納基本醫(yī)，參保單位按退休人員養(yǎng)老金（退休金）的7%繳納基本醫(yī)療保險費?！?5周歲繳納部分（2%）2% 繳納部分 計 1% 3%36—44歲 2% % %≥45周歲 2% % %退休人員 — 7% 7% 病醫(yī)療救助基金，用于支付超過基本醫(yī)療保險最高支付限額（五萬元）以上符合醫(yī)療保險規(guī)定的，一年內(nèi)最高支付限額為10萬元。（2）住院期間的醫(yī)療費用，需按規(guī)定繳納一定數(shù)額的押金，用于支付需個人自付的醫(yī)療費用，其余部分由醫(yī)保處與定點醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。（2）外埠醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：徐州市第一人民醫(yī)院、徐州市第二人民醫(yī)院、徐州市第三人民醫(yī)院、徐州市第四人民醫(yī)院、徐州市中醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院，上海長海醫(yī)院、上海腫瘤醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、解放軍301醫(yī)院、經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他醫(yī)院。門診特定病種的體檢采取分散體檢、集中鑒定的辦法。（3）門診特定病種醫(yī)療費用結(jié)算規(guī)定。門診特定病種處方不得超過七日量，處方值不得超過200元，處方值超過200元以上部分或日累計處方值超過200元以上部分不予計算。二、提高基金最高支付限額及支付比例（一）基本醫(yī)療保險。在外地工作學(xué)習(xí)連續(xù)超過6個月或者在外地因突發(fā)疾病發(fā)生的住院費用，個人自付比例由增加20%調(diào)整為增加15%。六、調(diào)整醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費用的結(jié)算堅持“以收定支、收支平衡”的原則，實行均值結(jié)算。參保人員個人工資總額及退休金總額每年 6 月 20 至 7 月 20 日審核變動一次，平時不 變動。退休人員以本人退休金為基數(shù)劃入。、參保人員死亡后，其個人帳戶余額可以繼承。解除勞動關(guān)系的職工達(dá)到法定退休年齡時，實際繳費和視同繳費年限合計滿 25 年，并且實際 繳費年限滿 10 的，才能享受基本醫(yī)療保險待遇。十、長住外地及臨時外出人員異地就醫(yī)有什么規(guī)定？ 長住外地及臨時外出人員異地就醫(yī)有什么規(guī)定？ 長期駐外的員工，在決定外派 30 天內(nèi)，填寫《異地安置人員定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》，由外派 單位出具證明（外派人員及現(xiàn)在工作單位的關(guān)系等），由現(xiàn)工作單位在申請表上蓋章確認(rèn)。統(tǒng)籌基金不予報銷的范圍：打架、斗毆、吸毒、違法犯罪及自殺、酗酒、第三者責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費；工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費用由工傷保險、生育保險或原資金渠道解決。特殊門診： 特殊門診治療是指下列病種治療：惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療；重癥尿毒透析；結(jié)核病規(guī)范治療；器官移植抗排異反應(yīng)治療；精神分裂治療；危重病的搶救；高血壓 病二期以上；糖尿??；再生性障礙性貧血；慢性心功能衰竭；1系統(tǒng)性紅斑狼瘡。異地就醫(yī)：在我區(qū)范圍外