【文章內(nèi)容簡介】 成立的機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位及其職工，應(yīng)從單位成立之月起參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳費，參保人員從繳費當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇。 第三十四條 機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位及其職工參保后，中斷繳費的，從 第 16 頁 共 38 頁 中斷繳費之月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇；之后如需繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇，需補繳中斷繳費期間的醫(yī)療保險費并按日加收 2‰ 的滯納金，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用， 16 統(tǒng)籌基金不予支付。終止基本醫(yī)療保險關(guān)系的，從停止繳費的當(dāng)月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，但個人帳戶余額可以繼續(xù)使用。 第三十五條新參保的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同的人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員，繳費滿 12 個月后，從第 13 個月起享受醫(yī)療保險待遇。已參保的機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位人員，在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動合同手續(xù)的次月底前續(xù)保的，從續(xù)保之日起享受醫(yī)療保險待遇；如未在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動合同手續(xù)的次月底前進(jìn)行續(xù)保，而之后 又要求續(xù)保的，按新參保處理。 參保、續(xù)保后，除不可抗力造成的中斷繳費外，中斷繳費三個月（含三個月）內(nèi)的續(xù)保，續(xù)保時須補繳中斷期間的醫(yī)療保險費及繳納按日加收的 2‰ 的滯納金，之后才能繼續(xù)享受由統(tǒng)籌基金支付的有關(guān)待遇，但中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付；中斷繳費超過三個月（不含三個月）以上不滿六個月的續(xù)保，續(xù)保時不但要補繳中斷期間的醫(yī)療保險費及繳納按日加收的 2‰的滯納金，而且中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付，從 第 17 頁 共 38 頁 續(xù)保之日起滿 6 個月后才能享受由統(tǒng)籌基金支付范圍的有關(guān)待遇；中斷繳費超過六個月（含六 個月）以上的，醫(yī)療保險關(guān)系自行終止，以后再次申請參保的，按新參保處理。 17 第三十六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照 XX 省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。執(zhí)行中如國家及省有新規(guī)定時，從其規(guī)定。 在一個保險年度內(nèi)，參保人員自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的當(dāng)月起，所發(fā)生的符合 XX 省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。 第三十七條 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。一個保險年度參保人員住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級甲等醫(yī)院（如昆醫(yī)附一院等） 1000元、三級乙等醫(yī)院（如臨滄市人民醫(yī)院等） 800 元、二級醫(yī)院（如縣人民醫(yī)院等） 500 元、一級醫(yī)院（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等） 300 元。 在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人員住著不同等級的醫(yī)療機構(gòu)，則以所住最高等級醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，實行補差。 第三十八條 第 18 頁 共 38 頁 統(tǒng)籌基金的支付比例。符合 XX 省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費用，超過 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例共付。其中統(tǒng)籌基金支付比例為： （一）在職人員。三級甲等醫(yī)院 80%，三級乙等醫(yī)院 85%，二級醫(yī)院 90%，一級醫(yī)院 95%。 （二）退休人員。三級甲等醫(yī)院 85%，三級乙等醫(yī)院 90%，二級醫(yī)院 95%，一級醫(yī)院 98%。 第三十九條 統(tǒng)籌基金的最高支付限額。一個保險年度統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人每年 4 萬元（含起付標(biāo)準(zhǔn)、個人按比例承擔(dān)部分和統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)部分）。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不再支付 ，由個人參加大病補充醫(yī)療保險等渠道解決。 最高支付限額按年度累加計算（含特殊慢性病門診醫(yī)療費用）?？缒甓茸≡旱谋敬巫≡嘿M用以入院年度的限額為限累加計算。 參保人員因患急、危、重病經(jīng)門診緊急治療后住院的，住院前 3 天的門診醫(yī)療費用可并入住院費用；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其醫(yī)療費用按住院的規(guī)定支付。 第四十條 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額根據(jù)全市經(jīng) 第 19 頁 共 38 頁 濟社會發(fā)展情況、統(tǒng)籌基金結(jié)余情況適時進(jìn)行調(diào)整。由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出調(diào)整意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 19 第四十一條 在本市行政區(qū)域內(nèi)工作、生活、居住的參保人員，因出差、探親、旅游等在統(tǒng)籌區(qū)外因患急癥住當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員自行負(fù)擔(dān) 10%后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金按三級甲等醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。 異地居住人員，在其所居住的省（自治區(qū)、直轄市）行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，按在本市住院標(biāo)準(zhǔn)、比例報銷；異地居住人員，在其所居住的?。ㄗ灾螀^(qū) 、直轄市）以外其他?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員自行負(fù)擔(dān) 10%后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金按三級甲等醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。 本條所稱異地居住人員系指退休后安臵在臨滄市行政區(qū)域以外居住生活的參保人員，或在臨滄市在外常設(shè)機構(gòu)工作的參保人員（下同）。 第四十二條 第 20 頁 共 38 頁 參保人員住院期間在所住醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付；參保人員住院期間，如因所住醫(yī)療機構(gòu)無治療所需的藥品或未開展的檢查 治療項目（指符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定的藥品、檢查治療項目），確需 20 到院外處理的，需提供所住醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)證明，否則，其相關(guān)費用統(tǒng)籌基金不予支付。 第四十三條 進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的住院病房床位費最高支付標(biāo)準(zhǔn)為。住三級醫(yī)療機構(gòu)每人每天 30 元、住二級醫(yī)療機構(gòu)每人每天 28 元、住一級醫(yī)療機構(gòu)每人每天 26 元。參保人員的實際床位費，低于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實際床位費按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付；高于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，按本辦法第三十七條、第三十八條、 第三十九條的規(guī)定支付，超出部分由個人自費。 參保人員因患特殊疾病（如大面積 Ⅱ 度以上燒傷病人等），需住層流潔凈病房、無菌層流床的，按實際收費標(biāo)準(zhǔn)由個人先自付 20%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。 第四十四條 參保人員住院期間使用屬 XX 省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍中標(biāo)注為 “ 乙類藥品 ” 的，個人先自付該藥品費用的 第 21 頁 共 38 頁 10%，剩余部分按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。 第四十五條 參保人員住院期間因病情需 要發(fā)生屬《 XX 省基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法》中標(biāo)注 “ 部分支付項目 ” 費用的，在職人員個人先自付該項 21費用的 20%，退休人員個人先自付該項費用的 15%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。 第四十六條 參保人員在住院期間發(fā)生的符合病情需要且屬于物價部門允許另行收費的醫(yī)用材料費，在職人員個人先自付該項費用的20%，退休人員個人先自付該項費用的 15%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。 第四十七條 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居住的參保人員因患精神病需住院治療的，統(tǒng)一到臨滄市精神病?？漆t(yī)院治療，住院費用實行定額包干管理。其包干標(biāo)準(zhǔn)由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)市精神病專科醫(yī)院為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、物價部門核定的收費標(biāo)準(zhǔn)及價格調(diào)整情況、醫(yī)療保險基金承受能力，與臨滄市精神病專科醫(yī)院協(xié)商后確定。 第四十八條 第 22 頁 共 38 頁 參保人員發(fā)生的下列費用，統(tǒng)籌基金不予支付： （一）超出《 XX 省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的藥品費用；超出 XX 省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施 標(biāo)準(zhǔn)項目的費用； 22 （二）不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定的醫(yī)療費用；擅自到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用（急診搶救費用除外）；未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費用； （三）美容、生理缺陷、非功能性矯形等進(jìn)行治療的費用； （四）健康體檢、計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費用； （五）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的費用； （六）因打架斗毆、酗酒、吸毒、自殘和自殺（精神病人除外）及因犯罪或者治安違法行為造成傷害的醫(yī)療費用； （七）因本人違反交通法律 法規(guī)發(fā)生交通事故的醫(yī)療費用；未經(jīng)交通警察部門進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定的交通事故醫(yī)療費用；經(jīng)交通警察部門認(rèn)定本人無違反交通法律法規(guī)發(fā)生的交通事故醫(yī)療費用中，應(yīng)當(dāng)由他人承擔(dān)責(zé)任的部分； （八）因醫(yī)療事故、意外傷害事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的部分； （九）因工（公）負(fù)傷、生育和實施計劃生育所發(fā)生的醫(yī)療 第 23 頁 共 38 頁 費用； （十）已由其他