【文章內容簡介】 院政策范圍內醫(yī)療費用基金支付比例要達到70%。各地要按照《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見》（人社部發(fā)〔2009〕66號）要求開展門診統(tǒng)籌工作，今年要在60%的統(tǒng)籌地區(qū)建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。醫(yī)療保險基金結余較多的地方，可采取多種方式，加大對醫(yī)療負擔過重的大病重病患者的保障力度。對兒童重大疾病患者，可以通過探索到指定醫(yī)療機構診治、醫(yī)療保險基金對醫(yī)療機構按病種限額或定額結算、適當降低個人自付比例等方式，進一步減輕個人負擔。要將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員住院分娩和產前檢查發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｋ?、加強醫(yī)療保險管理，提升經辦能力和水平 要切實加強基金管理，認真執(zhí)行《關于加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》（財社〔2008〕116號）和《關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2009〕67號），嚴格掌握基金支付范圍,居民醫(yī)保基金只能用于參保人員住院和門急診醫(yī)療服務費用支出。要做好基金會計核算和統(tǒng)計分析工作，建立基金運行情況分析和風險預警制度，合理確定基金結余水平。要強化基金監(jiān)管，加大監(jiān)督檢查力度，杜絕擠占、挪用、騙取基金等違法違規(guī)行為，確?；鸢踩\行。要逐步提高統(tǒng)籌層次，提升基金共濟能力。要強化醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理。進一步完善就醫(yī)引導機制，結合開展門診統(tǒng)籌工作，將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構納入基本醫(yī)療保險定點范圍，有條件的地方要探索建立首診和雙向轉診制度，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作用。根據(jù)各地基金承受能力，合理確定基金支付范圍。要將自費藥品和診療項目的控制指標納入?yún)f(xié)議管理范圍。完善費用結算辦法，加快推進按病種、按人頭付費、總額預付等支付方式改革，充分利用有關部門制定的臨床路徑等標準，合理確定結算標準。對實施基本藥物零差率銷售的醫(yī)療機構，可通過購買服務的方式，對其取消藥品加成減少的收入給予合理補償。要完善定點醫(yī)療機構考核評價體系，合理確定考核指標，實行定點醫(yī)療機構的分級管理，引導醫(yī)療機構加強內部管理、控制服務成本。要強化監(jiān)督檢查，探索建立醫(yī)療服務違規(guī)行為舉報獎勵制度，發(fā)揮社會監(jiān)督作用。要統(tǒng)籌加強社區(qū)服務平臺建設，提升城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經辦服務能力，對社區(qū)和學校應參保人員進行全面登記，了解掌握參保人員情況。要按照權利義務相對等的原則，設立更為靈活的繳費時間和待遇享受時間，方便居民參保和待遇享受。要規(guī)范管理服務行為，制定高效合理的經辦服務流程，及時發(fā)放醫(yī)療保險證等憑證。要進一步加強信息系統(tǒng)建設，80%以上的統(tǒng)籌地區(qū)要實現(xiàn)醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構和定點藥店的直接結算。要切實按照規(guī)定，加強區(qū)域間、不同醫(yī)療保險制度間經辦機構協(xié)作，做好參保人員異地就醫(yī)和醫(yī)療保險關系轉移的管理服務工作。今年是完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點工作目標，鞏固和完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的關鍵一年。各地要按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，堅持統(tǒng)籌協(xié)調，做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度與其他醫(yī)療保障制度、相關醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革制度的銜接，有條件的地方，要積極探索城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度。要精心組織，周密安排，抓好落實。各?。▍^(qū)、市）要切實承擔責任，制定工作方案，加大對統(tǒng)籌地區(qū)的指導和監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)要制定具體實施計劃，確保完成各項工作任務。人力資源和社會保障部、財政部將對各地工作落實情況適時進行督查。各地要加強宣傳工作，堅持正確的輿論導向，合理引導社會預期。要注重制度和機制創(chuàng)新，積極探索解決工作推進中遇到的問題，重大事項要及時上報。二○一○年六月一日人力資源和社會保障部關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見人社部發(fā)〔2011〕63號各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障廳（局），新疆生產建設兵團勞動保障局：基本醫(yī)療保險制度建立以來，各地積極探索有效的醫(yī)療保險付費方式，在保障參保人員權益、規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用增長和促進醫(yī)療機構發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，對完善醫(yī)療保險付體系提出了更新更高的要求。按照黨中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，為進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革，現(xiàn)提出如下意見：一、推進付費方式改革的任務目標與基本原則當前推進付費方式改革的任務目標是：結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。在此基礎上，結合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結合住院門診大病的保障探索按病種付費。建立和完善醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制與風險分擔機制，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應，激勵與約束相并重的支付制度。推進付費方式改革必須把握以下基本原則：一是保障基本。要根據(jù)醫(yī)療保險基金規(guī)模，以收定支，科學合理確定支付標準，保障參保人員的基本醫(yī)療待遇。二是建立機制。要建立醫(yī)療保險經辦機構和醫(yī)療機構之間的談判協(xié)商機制和風險分擔機制。三是加強管理。要針對不同付費方式特點，完善監(jiān)督考核辦法，在費用控制的基礎上加強對醫(yī)療服務的質量控制。四是因地制宜。要從實際出發(fā)，積極探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結經驗，完善醫(yī)療保險基金支付辦法。二、結合基金預算管理加強付費總額控制付費方式改革要以建立和完善基金預算管理為基礎。各統(tǒng)籌地區(qū)要按照《國務院關于試行社會保險基金預算的意見》（國發(fā)[2010]2號）文件要求，認真編制基本醫(yī)療保險基金收支預算。對基金支出預算要進行細化，將支出預算與支付方式相結合，進行支出預算分解。要根據(jù)基金收支預算實行總額控制，探索總額預付辦法。各地要按照基金支出總額，確定對每一種付費方式的總額控制指標，根據(jù)不同定點醫(yī)療機構級別、類別、特點以及承擔的服務量等因素，落實到每一個定點醫(yī)療機構，以及每一結算周期，并體現(xiàn)在醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構的協(xié)議中。醫(yī)保經辦機構要根據(jù)協(xié)議的規(guī)定，按時足額向定點醫(yī)療機構支付費用。同時，根據(jù)基金能力和結算周期，明確預撥定點醫(yī)療機構周轉金的條件和金額。要將定點醫(yī)療機構總額控制指標與其定點服務考評結果掛鉤，在按周期進行醫(yī)療費用結算的基礎上，按照“結余獎勵、超支分擔”的原則實行彈性結算，作為季度或年度最終結算的依據(jù)。三、結合醫(yī)保制度改革探索相應的付費辦法門診醫(yī)療費用的支付，要結合居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍開展，適應基層醫(yī)療機構或全科醫(yī)生首診制的建立，探索實行以按人頭付費為主的付費方式。實行按人頭付費必須明確門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務包，首先保障參保人員基本醫(yī)療保險甲類藥品、一般診療費和其他必需的基層醫(yī)療服務費用的支付。要通過簽訂定點服務協(xié)議，將門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務包列入定點服務協(xié)議內容，落實簽約定點基層醫(yī)療機構或全科醫(yī)生的保障責任。住院及門診大病醫(yī)療費用的支付，要結合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付水平的提高，探索實行以按病種付費為主的付費方式。按病種付費可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。同時，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當前有重大社會影響的疾病。具體病種由各地根據(jù)實際組織專家論證后確定。有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組（DRGs）付費的辦法。生育保險住院分娩（包括順產、器械產、剖宮產）醫(yī)療費用，原則上要按病種付費的方式，由經辦機構與醫(yī)療機構直接結算。暫不具備實行按人頭或按病種付費的地方，作為過渡方式，可以結合基金預算管理，將現(xiàn)行的按項目付費方式改為總額控制下的按平均定額付費方式。各地在改革中要按照不增加參保人員個人負擔的原則，根據(jù)不同的醫(yī)療保險付費方式，適當調整政策，合理確定個人費用分擔比例。四、結合談判機制科學合理確定付費標準付費標準應在調查測算的基礎上確定。可以對改革前3年定點醫(yī)療機構的費用數(shù)據(jù)進行測算，了解掌握不同醫(yī)療機構參保人員就醫(yī)分布以及費用支出水平。在此基礎上，根據(jù)醫(yī)?；鹂傮w支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，確定醫(yī)?；A付費標準。要以基礎付費標準為參照通過經辦機構與定點醫(yī)療機構的談判協(xié)商，根據(jù)定點醫(yī)療機構服務內容、服務能力以及所承擔醫(yī)療保險服務量，確定不同類型、不同級別醫(yī)療機構的具體的付費標準。同時，綜合考慮經濟社會發(fā)展、醫(yī)療服務提供能力、適宜技術服務利用、消費價格指數(shù)和醫(yī)藥價格變動等因素，建立付費標準動態(tài)調整機制。統(tǒng)籌地區(qū)要遵循公開透明的原則，制定醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構進行談判的程序和辦法，在實踐中對談判的組織、管理、方式、糾紛處理辦法等方面進行積極探索。五、建立完善醫(yī)療保險費用質量監(jiān)控標準體系要建立健全醫(yī)療保險服務監(jiān)控標準體系。要在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施標準基礎上，針對不同付費方式特點分類確定監(jiān)控指標。應明確要求定點醫(yī)療機構執(zhí)行相應的出入院標準，確定住院率、轉診轉院率、次均費用、參保人自費項目費用比例以及醫(yī)療服務質量、臨床路徑管理、合理用藥情況等方面的技術控制標準，并將此納入?yún)f(xié)議，加強對醫(yī)療機構費用的控制和質量的監(jiān)管，切實保障參保人權益。要針對不同付費方式明確監(jiān)管重點環(huán)節(jié)。采取按人頭付費的，重點防范減少服務內容、降低服務標準等行為；采取按病種付費的，重點防范診斷升級、分解住院等行為；采取總額預付的，重點防范服務提供不足、推諉重癥患者等行為。要加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查。通過引入?yún)⒈Ｈ藵M意度調查、同行評議等評價方式，完善考核評價辦法。要充分利用信息管理系統(tǒng)，通過完善數(shù)據(jù)采集和加強數(shù)據(jù)分析，查找不同付費方式的風險點并設置閾值，強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)控，并總結風險規(guī)律，建立誠信檔案。要將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結果與醫(yī)保實際付費掛鉤。六、統(tǒng)籌規(guī)劃，精心組織，以點帶面推動實施推動醫(yī)療保險付費方式改革是一個長期的、不斷完善的過程，各地要統(tǒng)一思想，提高認識，加強領導，落實責任，抓好組織工作。在推進醫(yī)療保險付費方式改革中，要按照有利于提高醫(yī)療保險基金使用效率，有利于調動醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的積極性，有利于提高醫(yī)保管理服務水平，有利于維護參保人員的基本醫(yī)療保障權益的指導思想，主動改革，敢于創(chuàng)新，針對改革中遇到的新情況、新問題，不斷調整完善付費政策和辦法。各省級人力資源社會保障部門要按照本意見要求，在認真調研的基礎上制定本省（區(qū)、市）推進付費方式改革總體規(guī)劃。要通過建立重點聯(lián)系城市制度，發(fā)現(xiàn)、培育、樹立典型，通過搭建交流工作平臺，充分發(fā)揮典型城市的示范帶頭作用，以點帶面加強對所轄統(tǒng)籌地區(qū)的指導。各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要按照?。▍^(qū)、市）的統(tǒng)一部署，制定本地區(qū)推動付費方式改革的工作方案，明確改革目標、改革思路以及推進步驟。統(tǒng)籌地區(qū)工作方案應報送省級人力資源社會保障部門備案。付費方式改革涉及各方利益的調整，在改革中要注意維護政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性，妥善處理改革與穩(wěn)定的關系。要加強與其他部門的溝通協(xié)調，充分聽取社會各方意見建議，形成改革的合力。遇有重大事項要及時報告。 二○一一年五月三十一日人力資源社會保障部、中國人民銀行關于社會保障卡加載金融功能的通知人社部發(fā)［2011］83號各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障廳（局），福建省公務員局，新疆生產建設兵團人事局、勞動保障局；中國人民銀行上?？偛?，各分行、營業(yè)管理部，各省會（首府）城市中心支行，各副省級城市中心支行；各國有商業(yè)銀行，各股份制商業(yè)銀行，中國郵政儲蓄銀行，中國銀聯(lián)股份有限公司：為貫徹落實《中華人民共和國國民經濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要》，推行社會保障一卡通，加快社會保障卡發(fā)放進度，擴展社會保障卡應用領域，促進金融服務民生，方便人民群眾享受社會保障待遇和金融服務?，F(xiàn)就社會保障卡加載金融功能有關事宜，提出如下意見。一、重要意義社會保障卡加載金融功能，是社會保障精確管理和金融服務深化提升的新要求，是創(chuàng)新人力資源社會保障管理模式和金融服務模式的重要舉措，有利于參保人員便捷地享受社會保障待遇和金融服務，有利于提升人力資源社會保障管理服務水平和金融服務能力，有利于人民群眾更好地享受政府提供的各項公共服務，從而實現(xiàn)便民、利民、惠民的目標。各地人力資源社會保障部門、人民銀行分支行、商業(yè)銀行等相關單位要樹立全局觀念，充分認識到社會保障卡加載金融功能的重要意義，增強工作緊迫感，切實做好社會保障卡加載金融功能相關工作。二、功能定位社會保障卡加載金融功能主要通過在社會保障卡上加載銀行業(yè)務應用實現(xiàn)。加載金融功能后的社會保障卡（以下簡稱為具有金融功能的社會保障卡），作為持卡人享有社會保障和公共就業(yè)服務權益的電子憑證，具有信息記錄、信息查詢、業(yè)務辦理等社會保障卡基本功能的同時，可作為銀行卡使用，具有現(xiàn)金存取、轉賬、消費等金融功能。具有金融功能的社會保障卡的金融應用為人民幣借記應用，暫不支持貸記功能，其使用范圍限定在中華人民共和國境內。具有金融功能的社會保障卡卡片介質為接觸式芯片卡，可以用芯片加隱蔽磁條復合卡的形式暫時過渡，芯片中應同時包含人力資源社會保障應用（以下簡稱社保應用）和金融應用。三、實施原則（一）統(tǒng)一規(guī)劃，整體部署。堅持統(tǒng)一規(guī)劃、整體推進、上下協(xié)調的基本原則，在人力資源社會保障部與人民銀行的總體部署下，由各省、市結合當?shù)貙嶋H情況組織建設和實施。（二）統(tǒng)一標準，安全實用。按照全國統(tǒng)一的技術標準，采用具有安全性、可靠性和實用性的技術，確保社會保障卡在加載金融功能后能夠滿足業(yè)務工作的需要，促進“一卡多用、全國通用”目標的實現(xiàn)。（三）以人為本，服務群眾。從方便群眾使用社會保障卡辦理社會保障以及各類公共服務業(yè)務出發(fā)，開展社會保障卡加載金融功能工作，充分體現(xiàn)便民、利民的宗旨。（四）有序推進，平穩(wěn)過渡。按照社會保障卡建設總體部署，結合金融IC 卡整體推進安排，有計劃、有步驟，平穩(wěn)有序地開展實施工作。四、工作任務（一）切實加快發(fā)行具有金融功能的社會保障卡。尚未發(fā)行社會保障卡的地區(qū)，應加快發(fā)卡相關準備工作，并積極聯(lián)合商業(yè)銀行，在發(fā)卡伊始即加載金融功能；已經發(fā)卡但尚未加載金融功能的地區(qū)，要創(chuàng)造條件，適時在新發(fā)的卡中加載金融功能；對已經發(fā)出的未加載金融功能的社會保障