【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 的自然情況（姓名、年齡、性別、病房及病床號(hào)）和檢查項(xiàng)目記錄與登記本上。 加樣及鉀鈉氯測(cè)定：將標(biāo)本水浴、離心后，分離出血清，然后將血清準(zhǔn)確加至樣品杯中，同時(shí)完成鉀鈉氯測(cè)定。對(duì)于黃疸、溶血、乳糜標(biāo)本應(yīng)注明。 中文電腦操作：準(zhǔn)確錄入患者的自然情況（姓名、年齡、性別、病房、病床號(hào)），住院患者錄入住院號(hào)。正確填寫鉀鈉氯測(cè)定結(jié)果。特殊血清狀態(tài)在備注中注明。東芝 Accute TBA40FR 傳輸結(jié)果后的打印中文報(bào)告單，同時(shí)核對(duì)患者的自 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁(yè) 碼 :第 24頁(yè)共 56頁(yè) 然情況、檢測(cè)項(xiàng)目有無(wú)缺項(xiàng)和多項(xiàng)、結(jié)果有無(wú)人為誤差和偶然誤差的可能并于儀器操作人員及時(shí)溝通并糾正。 機(jī)動(dòng)：負(fù)責(zé)病房化驗(yàn)單劃價(jià)和每日收入計(jì)算。前四個(gè)崗位有空缺則隨時(shí)頂上并同時(shí)完成機(jī)動(dòng)者的責(zé)任。 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁(yè) 碼 :第 25頁(yè)共 56頁(yè) 實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序 1 目的： 隨時(shí)了解并控制實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的精密度變化。 2 適用范圍 ：生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)室。 3 操作人 ：本實(shí)驗(yàn)室人員 4 操作步驟 血清質(zhì)量控制品 a)質(zhì)控品的來(lái)源： RANDOX 公司提供 。 b)質(zhì)控 品與樣本同時(shí)處理，排列順序?yàn)椋簶?biāo)準(zhǔn)品或校準(zhǔn)品，臨床樣本。 c)質(zhì)控品的處理及分析判斷。 d)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的判斷：實(shí)驗(yàn)結(jié)果合格，即發(fā)報(bào)告；實(shí)驗(yàn)結(jié)果不合格，報(bào)告室主任，會(huì)同有關(guān)人員，查找原因，妥善解決。 e)每次檢測(cè)質(zhì)控結(jié)果須有記錄。 f)失控原因及糾正措施須有記錄。 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任 部門 : 檢驗(yàn)科 頁(yè) 碼 :第 26頁(yè)共 56頁(yè) 室內(nèi)質(zhì)控圖的使用方法 描點(diǎn) a） 圖中 x 線為靶線， X177。 2s 為警告線， X177。 3s為失控線。 對(duì)于同一批號(hào)的質(zhì)控血清不論使用幾個(gè)月，其控圖均不變化。只要將圖紙上方“起止日期”項(xiàng)填入每個(gè)月的實(shí)際起止日期即可。 b） 每天將該批號(hào)質(zhì)控血清按有關(guān)規(guī)定程序復(fù)溶隨同病人的標(biāo)本同時(shí)檢測(cè)。將日期、檢測(cè)結(jié)果和操作者如實(shí)記錄在圖下方的相應(yīng)位置，并按前面的方法畫出圖上的對(duì)應(yīng)點(diǎn)，用直線將該點(diǎn)與前一天的點(diǎn)連接。 c） 月底計(jì)算當(dāng)月全部質(zhì)控血清檢測(cè)結(jié)果的 X、 s 和 CV，并進(jìn)行圖形 分析和小結(jié)，將質(zhì)量控制圖存入質(zhì)控資料檔案。 圖形分析 a） 如果在 X177。 3s 線以外，則為失控，應(yīng)立即報(bào)告有關(guān)負(fù)責(zé)人，迅速查找原因。必要時(shí)復(fù)測(cè)標(biāo)本，然后方可發(fā)出報(bào)告，并將失控情況、查找過程及處理結(jié)果等詳細(xì)記錄。 b） 如果在 X177。 2s 線以外，或出現(xiàn)連續(xù) 6點(diǎn)以上在一側(cè)等規(guī)律變化，均 應(yīng)即使向有關(guān)負(fù)責(zé)人反映，并積極查找原因。但當(dāng)天的檢驗(yàn)結(jié)果一般可 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁(yè) 碼 :第 27頁(yè)共 56頁(yè) 以發(fā)出。 通過觀察圖形的規(guī)律性變化進(jìn)行誤差分析，消除誤差來(lái)源 a） 曲線漂移：提示有系統(tǒng)誤差，準(zhǔn)確度發(fā)生了一次性的向上或向下改變。這種變化往往是由于一個(gè)新的情況引起的。如更換不同批號(hào)試劑，啟用新批號(hào)的質(zhì)控血清、操作人員的變換等。在找原因時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)注意“漂移”前后發(fā)生了那些變動(dòng)的因素。 b） 趨勢(shì)性變化：向下或向上的趨勢(shì)性變化表明檢測(cè)的準(zhǔn)確度發(fā)生了漸漸地變化。這種變化往往 是由于一個(gè)逐漸改變的因素造成的。如質(zhì)控血清的降解，試劑效價(jià)的降低 等。 c） 連續(xù)多點(diǎn)分布在靶值一側(cè)：目前，一般認(rèn)為質(zhì)控血清的檢測(cè)結(jié)果連續(xù) 6天以上出現(xiàn)在靶值同一側(cè)，則應(yīng)迅速查找原因，爭(zhēng)取盡快使之回復(fù) 圍繞在靶值隨機(jī)分布的狀態(tài)。因?yàn)榘凑战y(tǒng)計(jì)學(xué)原理，由純隨機(jī)誤差造成的這種情況的可能性很小。連續(xù) 6天以上出現(xiàn)在靶值同一側(cè)可能性小于％。因此凡出現(xiàn)連續(xù) 6 天以上出現(xiàn)在靶值同一側(cè)者均有可能存在非隨機(jī)誤差因素。如結(jié)果與靶值偏離并不太大，不會(huì)給臨床使用帶來(lái)太大影響時(shí)，一般化驗(yàn)報(bào)告可以照常填發(fā)。 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁(yè) 碼 :第 27頁(yè)共 56頁(yè) d） 其他規(guī)律變化：（周期性等） 通過圖形的資料對(duì)比進(jìn)行誤差分析，消除誤差來(lái)源 a） 每個(gè)月的月底將該月的全部質(zhì)控血清檢測(cè)結(jié)果的 X 和 s 與該批測(cè)定的 X和 s 進(jìn)行比較。如果 X 發(fā)生了變化，說(shuō)明準(zhǔn)確度發(fā)生了變化提示有非隨機(jī)誤差存在。如果當(dāng)月 s不 同側(cè)表明檢測(cè)的精密度發(fā)生了變化。 b） 將使用同一批號(hào)質(zhì)控血清的 CT 值的 X和 s按月份列出。如果 X 逐在月上升，應(yīng)考慮保存不當(dāng)造成的試劑效價(jià)降低或質(zhì)控血清本身出現(xiàn)降解。如果各月份 X 基本一致而 s逐月加大，則主要提示常規(guī)工作的精密度下降，應(yīng)重點(diǎn)從操作、管理上找原因。 c） 在數(shù)年中，把每個(gè)月的 CV 和失控規(guī)律列成表，可用作檢測(cè)質(zhì)量的歷 史性回顧及趨勢(shì)分析。 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁(yè) 碼 :第 29頁(yè)共 56頁(yè) 實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)操作程序 1 1 目的： 室間質(zhì)評(píng)（ EQA）是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制體系中重要部分，是保證患者檢驗(yàn)結(jié)果和其報(bào)告的準(zhǔn)確性和可靠性，以及各實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果的可比性的重要手段。 2 適用范圍： 衛(wèi)生部或市臨檢中心下發(fā)的臨床化學(xué)室間質(zhì)控血清檢測(cè)。 3 負(fù)責(zé)人： 本實(shí)驗(yàn)室人員 4 職責(zé)： 實(shí)驗(yàn)室人員均須熟知并遵守本程序，具體項(xiàng)目由室負(fù)責(zé)人執(zhí)行。 室負(fù)責(zé)人監(jiān)督落實(shí)。 5 操作程序： 質(zhì)控標(biāo)本的接收和驗(yàn)收：收到質(zhì)控血清后由相關(guān)人員登記、簽字，根據(jù)質(zhì)控標(biāo)本的有關(guān)說(shuō)明對(duì)血清的數(shù)量、批號(hào)、包裝進(jìn)行驗(yàn)收并將質(zhì)控標(biāo)本按要求置 28℃保存于冰箱中。 質(zhì)控標(biāo)本的檢測(cè)按常規(guī)臨床標(biāo)本對(duì)待，若需要，檢測(cè)前先根據(jù)說(shuō)明對(duì)質(zhì)控物進(jìn)行復(fù)溶。 室間質(zhì)評(píng)樣本必須按實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作進(jìn)行，由進(jìn)行常規(guī)工作的人員 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁(yè) 碼 :第 30頁(yè)共 56頁(yè) 測(cè)試，工作人員必須使用實(shí)驗(yàn)室的常規(guī)檢測(cè)方法和試劑，不得特殊對(duì)待。檢測(cè)結(jié)果須在截止日期前上報(bào)。 EQA樣本的次數(shù)必須與常規(guī)檢測(cè)病人樣本的次數(shù)一樣（即1 次）。 EQA 樣本的檢測(cè)在部或市臨檢中心規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，檢測(cè)結(jié)果的上報(bào)也必須在截止日期前，通過 Email或掛號(hào)信寄出。 室間質(zhì)評(píng)的檢測(cè)結(jié)果和反饋結(jié)果均記錄于室間質(zhì)評(píng)記錄表，根據(jù)反饋結(jié)果分析室間質(zhì)評(píng)的狀態(tài)，如有出控應(yīng)查找原因，并 采取相應(yīng)的措施。 嚴(yán)禁與其它實(shí)驗(yàn)室交流室間質(zhì)評(píng)的檢測(cè)結(jié)果。 附 ： 沈陽(yáng)市臨檢中心室間質(zhì)評(píng)， 3次 /年， 2個(gè)水平 /次，衛(wèi)生部臨檢中心室間質(zhì)評(píng)， 2次 /年， 5個(gè)水平 /次。 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁(yè) 碼 :第 31頁(yè)共 56頁(yè) 測(cè)量?jī)x器設(shè)備統(tǒng)一管理標(biāo)準(zhǔn)程序 1 目的： 確保設(shè)備 儀器的精確性，保證實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性。 2 適用范圍： 實(shí)驗(yàn)室所有測(cè)量設(shè)備（包括移液器、溫度計(jì)、濕度計(jì)、天平等）。 3 操作人 ：本實(shí)驗(yàn)室人員 4 操作方法 a)根據(jù)具體儀器的要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)器械科，要求儀器校準(zhǔn)。如移液器校準(zhǔn)時(shí)間 1年；溫度計(jì)、濕度計(jì) 1 年；天平 1年。 b）由醫(yī)院器械科聯(lián)系沈陽(yáng)市能源標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量所統(tǒng)一校準(zhǔn)。 c）詳細(xì)記錄校準(zhǔn)儀器的名稱型號(hào)、以及校準(zhǔn)時(shí)間。 d）一些儀器設(shè)備（包括冰箱等）每天都要用校準(zhǔn)過的溫度計(jì)進(jìn)行測(cè)定、記錄，以確保其精確性，保證實(shí)驗(yàn)質(zhì)量。 制定 人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁(yè) 碼 :第 32頁(yè)共 56頁(yè) 標(biāo)本的采集、驗(yàn)收和保存的 標(biāo)準(zhǔn)操作程序 1 目的 ：保證所收集的標(biāo)本符合實(shí)驗(yàn)要求。保證標(biāo)本的保存質(zhì)量。 2 適用范圍： 生物化學(xué)檢測(cè)驗(yàn)室現(xiàn)行檢測(cè)項(xiàng)目。 3 操作人 ：本實(shí)驗(yàn)室人員 4 采集程序 病房標(biāo)本由各病房護(hù)士采取，由檢驗(yàn)科專人每日早 7： 30 之前到各 病房收集，送至檢驗(yàn)科各室。 ，各室取回各自標(biāo)本。 標(biāo)本用普通真空采血管（不含抗凝劑）采取 34ml。 5 標(biāo)本的運(yùn)送程序 標(biāo)本采集后，密閉、標(biāo)（貼）姓名，應(yīng)盡可能快的送至檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，如運(yùn)送時(shí)間需 2 小時(shí)以上，必須用冰盒送至實(shí)驗(yàn)室。 分類驗(yàn)證 一般內(nèi)容 進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室的樣本在進(jìn)行編號(hào) (或貼條碼 )、離心前，工作人員應(yīng)再次認(rèn)真查對(duì)姓名，聯(lián)號(hào)，住院號(hào)，病區(qū)床號(hào)，項(xiàng)目等。對(duì)不符合要求者應(yīng)作記錄， 制定人 修改 人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁(yè) 碼 :第 33頁(yè)共 56頁(yè) 并及時(shí)通知采樣科室，正確及時(shí)地補(bǔ)采樣，以免延誤病人的檢測(cè)結(jié)果報(bào)告。對(duì)書寫不清楚的申請(qǐng)單，當(dāng)事者要及時(shí)與病房聯(lián)系 (可電話 )，明確受檢者姓名，住院號(hào)，性別，年齡，病區(qū)，床號(hào)和檢驗(yàn)項(xiàng)目等；并作相應(yīng)記錄。 符合拒檢的不合格病人標(biāo)本的范圍 實(shí)驗(yàn)室人員對(duì)標(biāo)本進(jìn)行查 驗(yàn)，出現(xiàn)其它不合要求的情況 ， 如 嚴(yán)重溶血及靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)嚴(yán)重脂血并影響檢測(cè)結(jié)果的血標(biāo)本、采血量不足檢驗(yàn)需要量的標(biāo)本、采集的標(biāo)本將嚴(yán)重影響檢驗(yàn)結(jié)果者、經(jīng)查對(duì)標(biāo)本的病人姓名、年齡、 性別、及檢驗(yàn)號(hào)聯(lián)等不相符等等 ，應(yīng)拒收標(biāo)本，登記并告知相關(guān)科室。 拒檢程序 a） 對(duì)拒檢的不合格標(biāo)本應(yīng)登記在登記本上。 b） 及時(shí)電話告之相關(guān)科室醫(yī)生或護(hù)士。 7 標(biāo)本的保存程序 ： 在 1 小時(shí)內(nèi)分離血清 ： 報(bào)告發(fā)出后，血液標(biāo)本常溫保留 1 天。 制定人 修改人 審核人 批準(zhǔn)人 批準(zhǔn)日期 遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨床生化實(shí)驗(yàn)室管理程序文件 文件編號(hào) :JGJYKSOPSH1 版 序 :002 時(shí)間： 2021年 1月 1日 責(zé)任部門 : 檢驗(yàn)科 頁(yè) 碼 :第 34頁(yè)共 56頁(yè) 8 特殊標(biāo)本的處理 對(duì)暫不檢測(cè)的項(xiàng)目和規(guī)定時(shí)間外收到的零散樣本，要隨時(shí)登記和交班， 以免漏檢，遺失和延誤檢驗(yàn)。對(duì)特殊樣本或特殊病人的樣本，實(shí)行“首 接”負(fù)責(zé)制，所謂特殊樣本是指難于采集的樣本，以及特殊病人的樣本一律實(shí)行“首接”負(fù)責(zé)制，無(wú)論那位工作人員，一 旦收到