【文章內(nèi)容簡介】 江西省新余市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室版 本 號：文件標(biāo)題：微生物實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理制度文件狀態(tài)：受控文件編號：修改日期：2013年1月30日文件種類：程序文件生效日期：2013年6月30日編 制 者：王騰勇批 準(zhǔn) 者：賀愛民審 核 者：賀愛民發(fā) 放 號：微生物實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理制度 目的規(guī)范質(zhì)量管理程序，保證檢驗(yàn)的質(zhì)量。 范圍適用于微生物實(shí)驗(yàn)室的各個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目。 職責(zé)，并監(jiān)督質(zhì)量管理程序的實(shí)施。 檢驗(yàn)人員執(zhí)行質(zhì)量管理程序。程序 質(zhì)量管理內(nèi)容 包括人員、操作規(guī)程、申請單、報(bào)告和記錄、標(biāo)本、儀器、培養(yǎng)基、試劑、檢驗(yàn)方法、質(zhì)量控制等。 人員 包括學(xué)歷、職稱等要求，員工的培訓(xùn)和工作能力評估。 操作規(guī)程 規(guī)定檢驗(yàn)申請、標(biāo)本采集開始到發(fā)出檢測結(jié)果報(bào)告為止的全過程的操作規(guī)程和管理程序。 培訓(xùn)員工熟悉和掌握操作規(guī)程的管理程序。 申請單 申請單應(yīng)包含：病人信息、申請醫(yī)生姓名或工號、申請科室、申請項(xiàng)目、標(biāo)本種類、標(biāo)本采集和接收時(shí)間，必要時(shí)應(yīng)標(biāo)明臨床診斷、采樣部位、抗菌藥物的應(yīng)用情況、預(yù)期微生物的種類等。參見《微生物檢測項(xiàng)目申請程序》。 記錄和報(bào)告，如標(biāo)本接收、細(xì)菌鑒定流程表、檢驗(yàn)結(jié)果審核等。參見《記錄管理程序》。 結(jié)果報(bào)告應(yīng)包括檢驗(yàn)結(jié)果、結(jié)果解釋等。參見《結(jié)果報(bào)告程序》。 對標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行評估。參見《標(biāo)本接收、標(biāo)識程序》、《樣本拒收程序》。 儀器質(zhì)量管理 儀器在安裝時(shí)及常規(guī)使用中應(yīng)滿足檢驗(yàn)所需的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并具有達(dá)標(biāo)的證明文件。 每件儀器具有唯一性標(biāo)識。 要求保留每件儀器影響檢驗(yàn)性能的相關(guān)記錄。 要求制定儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。經(jīng)培訓(xùn)考核通過并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室授權(quán)的工作人員方可操作儀器。操作者應(yīng)可以方便取閱儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程以及儀器維護(hù)信息。 按制造商的要求檢測并記錄儀器的運(yùn)行情況，定期進(jìn)行校準(zhǔn)。 要求制定定期維護(hù)、保養(yǎng)的計(jì)劃，維持儀器的安全工作狀態(tài)。 一旦發(fā)現(xiàn)儀器故障，應(yīng)停止使用，清楚標(biāo)記后妥善存放至其被修復(fù)。在儀器投入使用、修理或退役之前對其去污染。 如果儀器脫離實(shí)驗(yàn)室未被直接控制，或已被修理、維護(hù)過，該儀器在實(shí)驗(yàn)室重新使用之前，應(yīng)經(jīng)校準(zhǔn)、驗(yàn)證或檢測表明其達(dá)到規(guī)定的可接受標(biāo)準(zhǔn)后方可再使用。詳情參見《儀器管理程序》。 試劑的質(zhì)量管理 嚴(yán)格監(jiān)督自配培養(yǎng)基的質(zhì)量并做好記錄。 商品化培養(yǎng)基應(yīng)嚴(yán)格驗(yàn)收，并保存質(zhì)控合格證明文件。 所有試劑（包括染液和抗血清）應(yīng)有標(biāo)簽，用陰、陽對照質(zhì)控，合理保存，在有效期內(nèi)使用并做好記錄。參見《試劑管理程序》。 樣本的質(zhì)量控制，參見《樣本采集、運(yùn)送程序》。 檢驗(yàn)過程的質(zhì)量控制 細(xì)菌分離和鑒定 根據(jù)檢驗(yàn)?zāi)康倪x擇培養(yǎng)基，選擇病原菌進(jìn)行鑒定。 藥物敏感試驗(yàn) 根據(jù)分離菌種的生物學(xué)特性和感染部位，選擇恰當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)（參見《室內(nèi)質(zhì)量控制管理程序》）。江西省新余市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室版 本 號：文件標(biāo)題：室間質(zhì)量控制管理程序文件狀態(tài)：受控文件編號：修改日期：2013年1月30日文件種類：程序文件生效日期：2013年6月30日編 制 者：王騰勇批 準(zhǔn) 者：賀愛民審 核 者：賀愛民發(fā) 放 號：室間質(zhì)量控制管理程序1. 目的 規(guī)范室間質(zhì)量控制管理程序，確保檢驗(yàn)質(zhì)量。2. 適用范圍 省臨床檢驗(yàn)中心組織的微生物室間質(zhì)控。3. 職責(zé) 微生物檢驗(yàn)人員均須熟知并遵守本程序。 4． 程序 微生物室所開設(shè)的檢測項(xiàng)目應(yīng)參加實(shí)驗(yàn)室間比對計(jì)劃。實(shí)驗(yàn)室間比對計(jì)劃的項(xiàng)目，應(yīng)至少每6個(gè)月進(jìn)行一次性能評估，方法包括：與參考實(shí)驗(yàn)室或其他實(shí)驗(yàn)室分割標(biāo)本檢測；與本實(shí)驗(yàn)室建立的方法分割標(biāo)本檢測；分析純物質(zhì)、地方數(shù)據(jù)庫或臨床證實(shí)資料；其他適宜的和規(guī)定的方法。 質(zhì)控標(biāo)本的接收和驗(yàn)收 收到質(zhì)控物后由相關(guān)人員登記、簽字，根據(jù)質(zhì)控標(biāo)本的有關(guān)說明對質(zhì)控物的數(shù)量、批號、包裝進(jìn)行驗(yàn)收并將質(zhì)控標(biāo)本按要求保存。 室間質(zhì)控樣本必須按實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作進(jìn)行，由進(jìn)行常規(guī)工作的檢驗(yàn)人員測試，必須使用實(shí)驗(yàn)室的常規(guī)檢測方法和試劑，不得特殊對待。檢測結(jié)果須在截止日期前上報(bào)。 室間質(zhì)控的檢測結(jié)果和反饋結(jié)果均記錄于室間質(zhì)控記錄表，根據(jù)反饋結(jié)果分析室間質(zhì)控的狀態(tài)，如有不合格結(jié)果應(yīng)先向負(fù)責(zé)人和主任報(bào)告，然后查找原因，撰寫錯(cuò)誤評估報(bào)告，制定糾正措施并培訓(xùn)員工，避免常規(guī)工作和質(zhì)控再次發(fā)生同樣錯(cuò)誤。 結(jié)果上報(bào)截止日期之前嚴(yán)禁與其他實(shí)驗(yàn)室交流室間質(zhì)控的檢測結(jié)果。 結(jié)果上報(bào)截止日期之前嚴(yán)禁將質(zhì)控標(biāo)本送至其他單位代做。江西省新余市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室版 本 號：文件標(biāo)題：室內(nèi)質(zhì)量控制管理程序文件狀態(tài)：受控文件編號：修改日期：2013年1月30日文件種類：程序文件生效日期：2013年6月30日編 制 者：王騰勇批 準(zhǔn) 者：賀愛民審 核 者：賀愛民發(fā) 放 號：室內(nèi)質(zhì)量控制管理程序1． 目的規(guī)范微生物實(shí)驗(yàn)室管理程序，確保臨床報(bào)告的質(zhì)量。2． 適用范圍微生物實(shí)驗(yàn)室的所有檢驗(yàn)項(xiàng)目。3． 職責(zé)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員均須熟知并遵守本程序。4． 程序 分析前質(zhì)量管理 檢驗(yàn)申請單 臨床醫(yī)生應(yīng)按照〈〈微生物檢測項(xiàng)目申請程序〉〉申請臨床微生物檢測?？陬^申請追加樣本檢驗(yàn)項(xiàng)目，必須在樣本有效期內(nèi)申請，并補(bǔ)正式的檢驗(yàn)申請單。 生成微生物檢驗(yàn)標(biāo)本標(biāo)簽 護(hù)士應(yīng)在核對醫(yī)囑、病人信息和檢驗(yàn)申請信息后，按照〈〈微生物標(biāo)本檢驗(yàn)標(biāo)簽程序〉〉生成申請單和微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)簽，并將微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)簽正確張貼于標(biāo)本容器上。 樣本的采集手冊 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定樣本采集手冊，指導(dǎo)正確采集和處理樣本。 樣本采集和運(yùn)輸 樣本采集人員應(yīng)按照〈〈采集前病人識別程序〉〉確認(rèn)病人，按照〈〈標(biāo)本采集、運(yùn)送程序〉〉采集樣本，并在規(guī)定的時(shí)間和溫度范圍內(nèi)，使用指定的運(yùn)輸培養(yǎng)基，安全運(yùn)送到微生物室。 樣本的接收 樣本接收人員應(yīng)嚴(yán)格按照〈〈標(biāo)本接收、標(biāo)識程序〉〉、〈〈標(biāo)本拒收程序〉〉對樣本接收或拒收，并記錄。 微生物檢驗(yàn)標(biāo)本信息輸入 微生物實(shí)驗(yàn)室接種崗位檢驗(yàn)人員嚴(yán)格按照〈〈微生物標(biāo)本檢驗(yàn)信息輸入程序〉〉錄入、核對病人信息和標(biāo)本信息等資料。 樣本儲存 微生物實(shí)驗(yàn)室接種崗位檢驗(yàn)人員按照〈〈微生物標(biāo)本檢驗(yàn)前儲存程序〉〉正確儲存未能及時(shí)處理的標(biāo)本。已經(jīng)檢驗(yàn)的樣本應(yīng)在保證其性能穩(wěn)定的條件下，將樣本以適當(dāng)?shù)姆绞奖Ａ舻揭?guī)定時(shí)間內(nèi)，以便能在出具結(jié)果報(bào)告后可以復(fù)查，或做補(bǔ)充檢驗(yàn)。 分析中質(zhì)量管理 試劑的質(zhì)量控制 所有試劑用于檢測標(biāo)本前，必須做質(zhì)控以評估質(zhì)量并記錄質(zhì)控結(jié)果，只有質(zhì)控合格才可使用。下列試劑每進(jìn)一批新批號或貨號要求用陰性、陽性標(biāo)準(zhǔn)菌株評估其質(zhì)量（表21）。 觸酶、氧化酶、凝固酶、β內(nèi)酰胺酶、Optochin； VITEK32細(xì)菌鑒定系統(tǒng)使用的每一種鑒定卡及相關(guān)試劑； 表21 常用試驗(yàn)試劑質(zhì)量控制試劑 陽性對照 陰性對照 監(jiān)測頻率氧化酶 銅綠假單胞菌ATCC27853 大腸埃希菌ATCC25922 每次新配制時(shí)及使用中每個(gè)工作日觸酶 金黃色葡萄球菌ATCC25923 A群鏈球菌ATCC19615 每次新配制時(shí)及使用中每個(gè)工作日靛基質(zhì) 大腸埃希菌ATCC25922 肺炎克雷伯菌ATCC13883 1%蛋白胨水及靛基質(zhì)試劑：每次新配制時(shí)及使用中每個(gè)工作日直接用于檢測病人標(biāo)本有內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的抗原試驗(yàn)如：金黃色葡萄球菌乳膠凝集試劑（每天或每次做質(zhì)控）；抗血清（至少每半年用陰、陽性質(zhì)控菌株做質(zhì)控）；革蘭染液（每周一次用陰、陽性質(zhì)控片做質(zhì)控）；抗酸染液（每次使用要求用陰、陽性質(zhì)控片做質(zhì)控）；自制試劑（每配制一批新試劑做質(zhì)控）； 平行試驗(yàn) 新批號試劑使用前須用老試劑或參考材料平行試驗(yàn)。 無廠商特別說明時(shí)，不同批號的試劑不可混用。 缺陷或失效試劑只能用于培訓(xùn)員工業(yè)務(wù)能力，否則報(bào)廢處理。培訓(xùn)試劑應(yīng)明顯標(biāo)記“僅供培訓(xùn)使用”，并與檢驗(yàn)試劑分開放置。 培養(yǎng)基的質(zhì)量控制 購買的有質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)基 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)保存制造商所遵循的質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)，以及每批號產(chǎn)品完成無菌試驗(yàn)、生長試驗(yàn)、生化試驗(yàn)及質(zhì)量控制性能的合格證明等文件；無質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)基，每批號和（或）每次購買的產(chǎn)品應(yīng)檢測相應(yīng)的性能，包括生長試驗(yàn)或與舊批號平行試驗(yàn)、生長抑制試驗(yàn)（適用時(shí)）、生化試驗(yàn)（適用時(shí)）等。每個(gè)批號和（或）每次購買時(shí)，應(yīng)進(jìn)行外觀檢查并記錄。 自制培養(yǎng)基 每批號產(chǎn)品應(yīng)檢測相應(yīng)的性能，包括無菌試驗(yàn)、生長試驗(yàn)或與舊批號平行試驗(yàn)、生長抑制試驗(yàn)（適用時(shí)）、生化試驗(yàn)（適用時(shí)）等。 外觀檢查 合格培養(yǎng)基的標(biāo)準(zhǔn)：完整、瓊脂附于平板底部，血平板應(yīng)不透明、沒有溶血情況，平板顏色好、濕潤，無干裂、無污染、無渾濁或沉淀、無凍傷、無過熱現(xiàn)象，瓊脂厚度至少3mm。如發(fā)現(xiàn)與上述情況不符的培養(yǎng)基，應(yīng)不予使用。 無菌試驗(yàn) 抽檢培養(yǎng)基數(shù)量：100塊以內(nèi)，隨機(jī)抽檢5%；100塊以上可隨機(jī)取10塊平皿或10支試管培養(yǎng)基進(jìn)行無菌試驗(yàn)。35`C培養(yǎng)24小時(shí)后觀察是否有細(xì)菌生長，無細(xì)菌生長為合格。 生長試驗(yàn)及生化反應(yīng)試驗(yàn) 質(zhì)控菌株（表22，23）35`C培養(yǎng)24小時(shí)。無菌生理鹽水1：100稀釋，每塊平板接種10ul（濃度相當(dāng)于10~310~4CFU/平板）。培養(yǎng)2448小時(shí)。符合生長、生化試驗(yàn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)者方可使用。失控者必須記錄失控情況并有相應(yīng)的糾正措施。 表22 生化試驗(yàn)用培養(yǎng)基的質(zhì)控 培養(yǎng)基 質(zhì)控菌株 鑒定標(biāo)準(zhǔn)克氏雙糖鐵培養(yǎng)基 大腸埃希菌ATCC49247 + / + 奇異變形桿菌ATCC49005 / +，H2S+ 福氏志賀菌 質(zhì)控菌株 / + 銅綠假單胞菌ATCC27853 / 1%蛋白胨水（靛基質(zhì)用） 大腸埃希菌ATCC25922 + 肺炎克雷伯菌ATCC13883 科瑪嘉念珠菌顯色平板 光滑念珠菌ATCC90030 紫色、光滑 白念珠菌ATCC90028 綠色 熱帶念珠菌ATCC981083 藍(lán)灰色 克柔念珠菌 質(zhì)控菌株 粉紅色、表面毛糙……. 表23 培養(yǎng)基的生長試驗(yàn)質(zhì)控 培養(yǎng)基 質(zhì)控菌株 鑒定標(biāo)準(zhǔn)巧克力平板 流感嗜血桿菌ATCC49247 生長情況好血平板 金黃色葡萄球菌ATCC25923 中度到大量生長 A群鏈球菌ATCC19615 生長，β溶血 肺炎鏈球菌ATCC49619 生長，α溶血 大腸埃希菌ATCC25922 生長中國藍(lán)培養(yǎng)基 大腸埃希菌ATCC25922 生長，藍(lán)色菌落 奇異變形桿菌ATCC49005 部分抑制 鼠傷寒沙門菌ATCC14028 無色菌落 糞腸球菌ATCC29212 不生長 SS培養(yǎng)基 大腸埃希菌ATCC25922 部分或全部抑制 福氏志賀菌 質(zhì)控菌株 生長，無色菌落 鼠傷寒沙門菌ATCC14028 生長，有黑色中心……江西省新余市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室版 本 號：文件標(biāo)題：血培養(yǎng)分級報(bào)告制度文件狀態(tài)：受控文件編號：修改日期：2013年1月30日文件種類：程序文件生效日期：2013年6月30日編 制 者：王騰勇批 準(zhǔn) 者：賀愛民審 核 者：賀愛民發(fā) 放 號：血培養(yǎng)分級報(bào)告制度1. 目的 規(guī)范分級報(bào)告程序，及時(shí)、分級地向臨床報(bào)告結(jié)果。2. 范圍 血液、骨髓標(biāo)本。3. 職責(zé) 由微生物實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員進(jìn)行分級報(bào)告。4. 程序 一級報(bào)告 陽性報(bào)警血培養(yǎng)瓶應(yīng)進(jìn)行涂片革蘭染色，將涂片結(jié)果電