外科學多媒體課件周圍神經(jīng)損傷(已修改)
2025-06-07 06:13 本頁面
【正文】 周圍神經(jīng)損傷 勝利油田中心醫(yī)院脊柱外科 王濤 一 . 周圍神經(jīng)的顯微結(jié)構(gòu) 二 . 神經(jīng)損傷的病理變化 三 . 神經(jīng)損傷的分類 四 . 神經(jīng)損傷的處理原則 五 . 神經(jīng)損傷的診斷 六 . 神經(jīng)損傷修復方法 七 . 神經(jīng)移植材料來源 八 . 影響神經(jīng)恢復的因素 九 . 臨床常見的神經(jīng)損傷 一 . 周圍神經(jīng)的顯微結(jié)構(gòu) （一） 神經(jīng)元 : 組成神經(jīng)系統(tǒng)最基本的結(jié)構(gòu)和功能單位，它具有感受刺激（后根）傳導興奮作用（前根） 周圍神經(jīng)傳導示意圖 （二）神經(jīng)干由： ? 神經(jīng)纖維 ? 支持組織 三部分組成 ? 營養(yǎng)血管 （ 1） 神經(jīng)纖維 ? 軸索 ? 髓鞘 ? 神經(jīng)內(nèi)膜 （ 2） 支持組織 ? 外膜 ? 束膜 ? 內(nèi)膜 ? 內(nèi)叢結(jié)構(gòu) 起支持作用 神經(jīng)束反復 分支組合的 錯綜復雜的情況 （ 3） 營養(yǎng)血管 二 .神經(jīng)損傷的病理變化 Sunderland試驗： ? 免坐骨 N， 20cm有血運，斷 7cm ? N延長 8％ ?傳導障礙， 15％傳導受阻 ? 因此： 7cm 15％＝ 神經(jīng)剝離在沒斷的情況下應該不超過 20CM，如斷，則只能剝離 7cm，牽拉不能超過 15％，所以斷端只能牽拉 1cm，神經(jīng)斷端超過 2cm應該神經(jīng)移植。張力過高是神經(jīng)吻合的一個禁忌癥。 1850年，德國醫(yī)生 Wallrian曾描述蛙的咽神經(jīng)切斷以后，傷斷神經(jīng)的病理變化，后人稱此變化為華勒氏變性（ Wallerian Degeneration） ? 同樣發(fā)生 Wallerian Degeneration ? 變性范圍局限到上行 12個朗飛結(jié)處 48小時后 5－ 6天后 軸索 髓鞘 分裂成 碎 片 吞噬細胞 增生 消化清除 碎片 神經(jīng)干 塌陷 神經(jīng)內(nèi)膜管內(nèi) Schwann cell 神經(jīng)內(nèi)膜 增粗 新生 N纖維 長入 遠端 近端 ? N生長速度 １～２ mm/日 斷裂的神經(jīng) 修復以后 傷口處 Schwann Cell 及成纖維細胞 斷端之間 支持組織愈合 進入 Shwamm sheath Schwann sheath 被溝通 近側(cè)的 Axon軸素 以 3－ 4位數(shù)目長入 進入間質(zhì) 近來研究證明： ? Wallerian Degeneration和再生相互重疊，相互影響的過程 ? 傷后神經(jīng)軸芽定向生長感覺 ?感覺、運動 ?運動 ? 神經(jīng)終板可以再生 三 .神經(jīng)損傷的分類 1943 年 Seddon 分類法 ? 神經(jīng)傳導功能障礙 運動障礙，而感覺存在，數(shù)天數(shù)周自行緩解，如術(shù)中止血帶麻痹 ? 神經(jīng)軸索斷裂 神經(jīng)受鈍性損傷或持續(xù)性壓迫，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，臨床表現(xiàn)為該神經(jīng)分布區(qū)運動、感覺功能喪失，肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變，但多能自行恢復。 ? 神經(jīng)斷裂 神經(jīng)完全斷裂，神經(jīng)功能完全喪失．需經(jīng)手術(shù)修復，方能恢復功能。 四 .神經(jīng)損傷的治療原則 ? 盡快恢復連續(xù)性 ? 最基本的治療原則： ? 仔、早、顯、剖、殘、張、床、練 殘端修復要整齊 張力不可過高 良好的軟組織床 80％－ Ⅰ 、 Ⅱ 類損傷－自愈 20％根據(jù)神經(jīng)再生速度去判斷 ?閉合傷 ?開放傷： 切割傷、撕裂傷、彈傷分別處理 ? 切割傷多數(shù)一期縫合 ? 撕裂傷可根據(jù)情況先將神經(jīng)斷端固定，二期縫合，一般是傷口愈合一個月后再手術(shù)。如感染，則須三個月后再手術(shù)。 五 .神經(jīng)損傷的診斷 （一） 感覺功能障礙 ? 單一支配區(qū)（正中神經(jīng)是示中指指端，尺神經(jīng)是小指， 橈神經(jīng)是虎口區(qū)） ? 兩點區(qū)分試驗： 1935年 Weber提出（ Twopoint discrimination）正常是 3mm。測量神經(jīng)的單一支配區(qū)。 ? Tinel Sign 叩擊試驗，陽性是神經(jīng)的單一支配區(qū)的放射痛，卡壓及斷裂的神經(jīng)均出現(xiàn)此癥，還可以判斷神經(jīng)吻合后遠端恢復的位置。 ? 植物神經(jīng)檢查：指甲、皮膚 植物神經(jīng)損傷后： 由于交感神經(jīng)控制失調(diào)，可出現(xiàn)肢體營養(yǎng)變化；如皮膚顏色發(fā)紺、紫紅。皮膚干燥，變薄、脫屑。指甲易干裂，出現(xiàn)臺階狀橫紋，生長變慢。 原因是；支配汗腺分泌、血管舒縮的神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)。此檢查在兒童特別有意義 植物神經(jīng)損傷的檢查 交感神經(jīng)系統(tǒng)：警覺系統(tǒng) 刺激產(chǎn)生：心動過速、支氣管擴張、腎上腺素和去甲腎上腺素釋放（維持血壓）、胃腸道蠕動減弱、排尿抑制（刺激尿道括約肌，松弛逼尿?。?、排汗增加和瞳孔擴大。 副交感神經(jīng)系統(tǒng)：假日系統(tǒng) 刺激產(chǎn)生：心動過緩、支氣管收縮、唾液和淚液分泌增加、胃腸道蠕動增加、勃起亢進和排尿增加（尿道內(nèi)括約肌松弛和逼尿肌收縮）以及瞳孔縮小。 物理檢查 ? 可觀察手指的顏色，是否發(fā)紫，皮膚干燥，脫屑，萎縮等。 ? 將患者及檢查者的手都擦干，再觸摸患指，查有無汗，手指潮濕情況。 ? 患者可有患指發(fā)涼，疼痛，不適等癥狀。 ? 特殊檢查；茚三酮試驗（試紙）。碘酒試驗。 2. 感覺功能檢查； ? 單一神經(jīng)支配區(qū)的檢查；是指無神經(jīng)支配交叉區(qū)的
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