【正文】 周圍神經(jīng)病損的康復(fù) 概述 周圍神經(jīng)病損是指周圍運動、感覺和植物神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能障礙，臨床上相當(dāng)多見，許多因素如感染、缺血、外傷、代謝障礙、中毒、營養(yǎng)缺乏以及一些先天性的原因均可引起周圍神經(jīng)病變，所致的功能障礙常常很嚴重。近 20年來，顯微外科技術(shù)的發(fā)展和神經(jīng)營養(yǎng)因子的臨床應(yīng)用，使周圍神經(jīng)病損的治療效果大大提高，但功能障礙的恢復(fù)離不開康復(fù)治療。積極的、合適的康復(fù)處理不僅能預(yù)防或減輕并發(fā)癥，而且能促進神經(jīng)的修復(fù)與再生，最快地恢復(fù)實用的功能，減少殘疾的發(fā)生。 一 、 周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu) 周圍神經(jīng)由神經(jīng)細胞 、 雪旺細胞 （ Schwann’s cell） 、 結(jié)締組織 、血管 、 淋巴管以及特殊支持細胞組成 。 神經(jīng)細胞 （ 神經(jīng)元 ） 又是由胞體部分和突起部分構(gòu)成 ， 軸突是其中的一個最重要的胞突 ， 其末端反復(fù)分支后或與其他神經(jīng)元接觸 ， 或遠至其他器官參與構(gòu)成效應(yīng)器 。 雪旺細胞包繞軸突形成神經(jīng)纖維 。 上萬條纖維集中在一起形成神經(jīng)束 ， 一個或數(shù)個神經(jīng)束由結(jié)締組織聯(lián)系在一起 ， 就組成了周圍神經(jīng) 。 從功能上看 ， 周圍神經(jīng)多為混合性神經(jīng) ， 即含有感覺纖維 、運動纖維 、 植物神經(jīng)纖維 。 按其在中樞的起始部位可分為脊神經(jīng) 、腦神經(jīng)和植物神經(jīng) 。 二 、 周圍神經(jīng)病損后的病理改變 （ 一 ） 神經(jīng)損傷程度的分類 神經(jīng)損傷的原因眾多 ， 損傷的程度不一 。 不同程度的損傷 ， 其預(yù)后 、 治療方法亦不相同 。 因此 ， 應(yīng)充分了解神經(jīng)致傷的原因 ， 熟悉神經(jīng)損傷的分類 。 （ 1） 神經(jīng)失用 （ neurapraxia） ： 神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙為暫時性的生理性阻斷 ， 神經(jīng)纖維不出現(xiàn)明顯的解剖和形態(tài)上的改變 ， 遠端神經(jīng)纖維不出現(xiàn)退行性改變 。 神經(jīng)傳導(dǎo)功能于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù) 。 （ 2） 軸突斷裂 （ axonotmesis） ： 軸突在髓鞘內(nèi)斷裂 ， 神經(jīng)鞘膜完整 ， 遠端神經(jīng)纖維發(fā)生退行性改變 ， 經(jīng)過一段時間后神經(jīng)可自行恢復(fù) 。 （ 3） 神經(jīng)斷裂 （ neurotmesis） ： 神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂 ， 或為疤痕組織分隔 ， 需通過手術(shù)縫接神經(jīng) 。 縫合神經(jīng)后可恢復(fù)功能或功能恢復(fù)不完全 。 1968年 Sunderland根據(jù)神經(jīng)損傷的程度將其分為五度： （ 1）第一度損傷：傳導(dǎo)阻滯。神經(jīng)纖維的連續(xù)性保持完整，無華勒變性。通常在 34周內(nèi)自行恢復(fù)。 （ 2） 第二度損傷：軸突中斷 ， 但神經(jīng)內(nèi)膜管完整 ， 損傷遠端發(fā)生華勒變性 。 可自行恢復(fù) ， 軸突以每日 12mm速度向遠端生長 。 （ 3） 第三度損傷：神經(jīng)纖維 （ 包括軸突和鞘管 ） 橫斷 ， 而神經(jīng)束膜完整 。 有自行恢復(fù)的可能性 ， 但由于神經(jīng)內(nèi)膜疤痕化 ， 恢復(fù)常不完全 。 （ 4） 第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴重破壞或斷裂 ， 但神經(jīng)干通過神經(jīng)外膜組織保持連續(xù) 。 很少能自行恢復(fù) ， 需手術(shù)修復(fù) 。 （ 5）第五度損傷：整個神經(jīng)干完全斷裂。需手術(shù)修復(fù)才能恢復(fù)。 Sunderland分類法中的第三 、 四 、 五度損傷與 Seddon分類法中的神經(jīng)斷裂相當(dāng) ， 只是神經(jīng)損傷程度上有所差異 。 （ 二 ） 周圍神經(jīng)損傷病理 周圍神經(jīng)損傷后的病理改變 ， 取決于損傷的程度 。 第一度損傷可不出現(xiàn)組織形態(tài)學(xué)上的改變 ， 或只出現(xiàn)損傷遠端脫髓鞘反應(yīng) 。 二度以上的損傷均出現(xiàn)神經(jīng)纖維的變性 。 從病理學(xué)上講 ， 神經(jīng)損傷可發(fā)生兩種典型的病理反應(yīng)：一是局部脫髓鞘反應(yīng) ， 二是軸突變性 。 神經(jīng)變性根據(jù)其發(fā)生的部位可以分為以下三個方面 （ 1） 損傷部位的改變 ：損傷局部出現(xiàn)損傷性反應(yīng) ， 一般形成一個炎性反應(yīng)區(qū)域 。 嚴重者出現(xiàn)纖維增生 、 疤痕形成 。 （ 2） 遠端神經(jīng)的變性 ：遠端神經(jīng)的變性是由于損傷使細胞體對其遠端胞突的營養(yǎng)中斷所造成的 。 有髓纖維的這種變性也稱為華勒變性 （ Wallerian degeneration） 。 在傷后 6~30h， 軸突腫脹 ， 髓鞘板層破裂并變?yōu)椴灰?guī)則 。 傷后 2~3天 ， 線粒體嵴出現(xiàn)空泡 ， 神經(jīng)微絲及微管腫脹 、 斷裂 ， 髓鞘裂解成微粒 。 傷后 1周左右 ， 軸突內(nèi)細胞器消失 。 無髓纖維的變性進展較有髓纖維緩慢些 。 （ 3）近端神經(jīng)的變性 ：近端神經(jīng)纖維的逆行性改變類似于遠端，但較為局限，一般不超過一個朗飛氏結(jié)。神經(jīng)胞體也出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)性變性，分為反應(yīng)期和恢復(fù)期，一部分神經(jīng)細胞在反應(yīng)期后發(fā)生退變、崩解死亡。 周圍神經(jīng)對其所支配的組織有兩個方面的作用 ， 一方面是于興奮沖動傳導(dǎo)抵達末梢時突觸前膜釋放神經(jīng)遞質(zhì) ， 作用于突觸后膜 ， 從而改變所支配組織的功能活動 ， 這一作用為功能性作用；另一方面神經(jīng)還能通過末梢經(jīng)常釋放某些物質(zhì) ，調(diào)整所支配組織的內(nèi)在代謝活動 ， 影響其結(jié)構(gòu) 、 生化和生理的變化 ，這是神經(jīng)的營養(yǎng)性作用 。 神經(jīng)損傷后 ， 其支配的組織失去了神經(jīng)的功能性作用和營養(yǎng)作用 ， 會發(fā)生一系列組織形態(tài)學(xué)上的改變 。 （ 1） 肌肉萎縮： 正常成人男性肌肉纖維直徑為 4865微米 ， 女性為3353微米 ， 如果男性肌纖維直徑小于 35微米 、 女性小于 28微米 ， 即為肌萎縮 ， 弱眼可見肌肉體積縮小 。 神經(jīng)中斷后 ， 其支配的肌肉即失去收縮功能 ， 肌張力消失 。 肌肉內(nèi)的糖原合成減慢 、 蛋白質(zhì)分解加速 ， 肌肉逐漸萎縮 。 傷后第二周 ， 肌肉出現(xiàn)纖維性顫動 ， 纖顫的后果是加速了肌肉的能量消耗 ， 加快了肌肉萎縮 。 肌肉的質(zhì)量在數(shù)周后減少了一半 ， ATP分解明顯減少 。 肌肉萎縮的晚期 ， 纖顫消失 ，肌肉周圍纖維組織沉積 。 運動終板在傷后 15個月內(nèi)若得不到神經(jīng)的再支配 ， 將會變性消失 ， 為不可逆性變化 。 一般說來 ， 肌肉失神經(jīng)支配 1年 ， 功能恢復(fù)效果就很差 ， 失神經(jīng)支配 2年就更難恢復(fù) 。 （ 2）感覺的改變： 神經(jīng)損傷后，其感覺神經(jīng)纖維分布區(qū)域的各種感覺均減退或消失，皮膚皺紋萎縮甚至消失，容易受傷而不易愈合，常形成慢性潰瘍。在一些實驗中還觀察到，感覺神經(jīng)所支配的感受器也發(fā)生萎縮退化。與運動功能的恢復(fù)不一樣，皮膚感覺功能的恢復(fù)似不受失神經(jīng)時間的限制。臨床資料表明，神經(jīng)損傷數(shù)年后，經(jīng)修復(fù)感覺功能仍能恢復(fù)。 周圍神經(jīng)損傷后經(jīng)過初期的反應(yīng)階段 ， 即開始再生 。 在很長一段時間內(nèi) ， 再生和變性是同時進行的 ， 并且有些變化既是變性 ， 也是再生 ， 如雪旺細胞增生 。 在傷后 12天左右 ， 神經(jīng)元胞體內(nèi) RAN成分大量增加 ， 另一方面 ，細胞合成神經(jīng)遞質(zhì)的能力減弱 。 這是神經(jīng)元為軸索再生作代謝上的準備 。 遠端軸突和髓鞘裂解成顆粒狀后 ， 被雪旺細胞和吞噬細胞清除 。 然后 ， 雪旺細胞開始分裂 ， 在原來的神經(jīng)內(nèi)膜管內(nèi)形成很多縱行排列的細胞柱 。 此后增生良好的雪旺細胞柱維持靜止狀態(tài)一個時期 ， 等待軸突長入 。 若長時間無軸突長入 ， 細胞柱就開始萎縮塌陷 。 近端軸突在神經(jīng)中斷數(shù)小時后開始芽狀增生 。 若神經(jīng)內(nèi)膜管完整 ，可為再生軸突通過損傷處提供通道 ， 引導(dǎo)軸突長入終末器 。 若神經(jīng)已斷裂 ， 則傷后 10天左右 ， 近側(cè)斷端長出許多軸芽 ， 向各個方向?qū)ふ疫h端 。 遠端神經(jīng)對軸突有趨化作用 ， 使其易于長入遠端的神經(jīng)內(nèi)膜管中 。 若神經(jīng)兩斷端間隙為疤痕組織所充填 ， 則再生軸突無法通過 ， 就迂曲回旋 ， 形成團狀神經(jīng)瘤 ， 而遠端雪旺細胞聚集增生形成神經(jīng)膠質(zhì)瘤 。 軸突再生的速度受多種因素影響很大 。 進入損傷區(qū)生長速度約為一天 ， 通過神經(jīng)吻合口約需 10~14天 。 進入遠端后 ， 生長速度大大加快 ， 大多數(shù)每天達 2mm左右 ， 少數(shù)可達 4mm。 但若遠端神經(jīng)內(nèi)膜管受壓 ， 則生長變得很慢 。 當(dāng)再生軸索成功到達末端，則與終末器官形成突觸連結(jié)。此時，軸索不再延長，而是增粗、髓鞘增厚，功能不斷趨于完善。但是，一般說來再生軸索的結(jié)構(gòu)和功能很難完全恢復(fù)到正常程度。從神經(jīng)纖維長入終末器官到效應(yīng)器出現(xiàn)生理功能，這一過程約需 2周。 三 、 周圍神經(jīng)病損的常見原因和分類 造成周圍神經(jīng)病損的原因很多 ， 其中開放性損傷 、 牽拉傷和骨折脫位造成的損傷是臨床上最常見的神經(jīng)致傷原因 。 基于病損的原因?qū)χ車窠?jīng)疾病和損傷進行分類 ， 其中有些軸突病變和髓鞘病變可以同時累及軸突和髓鞘 。 習(xí)慣上將屬于炎癥性質(zhì)的稱為神經(jīng)炎 ， 將受外力作用而發(fā)生損傷的稱為周圍神經(jīng)損傷 ， 將由于營養(yǎng) 、 代謝障礙 、中毒等所致的稱為周圍神經(jīng)病 。 軸突病變 髓鞘病變 其他型病損 1. 先天性的 1. 先天性的 1. 機械性： 2. 獲得性的 2. 獲得性的 壓迫 、 牽拉 、 斷離 、 A. 中毒： A. 原因不明性感染 撕裂傷 、 火器傷 、 金屬：砷、汞、鋁、鉈、錳 溶劑：己烷、四氯化碳、有機磷 藥物：氯喹、長春新堿、呋喃類等 飲食：山黧豆、河豚、毒覃 動物毒素：毒蛇 B. 代謝障礙：糖尿病、腎功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫質(zhì)沉著癥、慢性甲狀腺機能不足 C. 營養(yǎng)缺乏：維生素 B1 B 葉酸、蛋白質(zhì)、煙酸、核黃素、硫胺 D. 其他：癌、骨髓瘤、結(jié)締組織疾病 急慢性髓鞘病（ GuillainBarre綜合癥）、復(fù)發(fā)性髓鞘病、疫苗后髓鞘病、嬰兒髓鞘病 B. 中毒引起： 白喉毒素 鉛、碲、砷中毒 六氯苯中毒 氰化物中毒 AETT中毒 C. 代謝障礙： 糖尿病 白蛋白異常 慢性摩擦傷 2. 缺血性： 膠原血管病、其它血管病、糖尿病、 動脈粥樣硬化 3. 感染性： 帶狀皰疹、麻風(fēng)、 其他病毒感染 4. 其它：淀粉樣變、腫瘤、粘液多糖病、神經(jīng)周炎、熱、冷損傷、電擊損傷、 放射損傷 四 、 周圍神經(jīng)病損后的臨床表現(xiàn) 周圍神經(jīng)病損后 ， 臨床上主要表現(xiàn)為不同程度的運動 、 感覺障礙， 同時可有肢體營養(yǎng)障礙和植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等表現(xiàn) 。 弛緩性癱瘓 、 肌張力降低 、 肌肉萎縮 、 抽搐 。 日常生活 、工作中某些功能性活動能力障礙 ， 如臂叢神經(jīng)損傷者 ， 由于上肢運動障礙可不同程度地影響進食 、 個人衛(wèi)生 、 家務(wù)活動以及寫字等手精細動作 ， 坐骨神經(jīng)損傷者可出現(xiàn)異常步態(tài)或行走困難 。 包括主觀感覺障礙和客觀感覺障礙 。 一般情況下 ， 病人的主觀感覺障礙比客觀感覺障礙多而且明顯 ， 在神經(jīng)恢復(fù)過程中 ，病人感到的灼痛 、 感覺過敏往往難以忍受 。 （ 1） 主觀感覺障礙： 是在沒有任何外界刺激的情況下出現(xiàn)的感覺障礙 ， 又包括 ① 感覺異常 ， 如局部麻木 、 冷熱感 、 潮濕感 、 震動感 ， 以麻木感多見 。 ② 自發(fā)疼痛 ， 是周圍神經(jīng)病損后最突出的癥狀之一 ， 隨損傷的程度 、 部位 、 性質(zhì)的不同 ， 疼痛的性質(zhì) 、 發(fā)生時間、 程度也千差萬別 ， 常見的有刺痛 、 跳痛 、 刀割痛 、 牽拉痛 、 灼痛、 脹痛 、 觸痛 、 撕裂痛 、 酸痛 、 鈍痛等 ， 同時伴有一些情感癥狀 。③ 幻痛 ， 周圍神經(jīng)損失伴有肢體缺損或截肢者有時出現(xiàn)幻肢痛 。 （ 2） 客觀感覺障礙 ：包括 ① 感覺喪失 ， 深淺感覺 、 復(fù)合覺 、 實體覺喪失 。 ② 感覺減退 。 ③ 感覺過敏 ， 即感覺閾值降低 ， 小刺激出現(xiàn)強反應(yīng) ， 以痛覺過敏最多見 ， 其次是溫度覺過敏 。 ④ 感覺過度 ，少見 。 ⑤ 感覺倒錯 ， 如將熱的誤認為是冷的 。 也較少見 。 反射是神經(jīng)活動的基礎(chǔ) ， 分為淺反射和深反射兩大類 。刺激皮膚或粘膜引起的反射是淺反射 ， 而刺激作用于肌肉 、 肌腱 、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感受器而引起的反射是深反射 。 周圍神經(jīng)病損后 ，其所支配區(qū)域的深淺反射均減弱或消失 。 常見的反射說明如表 252 表 252 常見的神經(jīng)反射 角膜反射 閉眼瞼 三叉神經(jīng)第一支 ， 面神經(jīng) 大腦皮層 ， 腦橋 咽反射 作嘔 ， 軟腭上舉 舌咽神經(jīng) ， 迷走神經(jīng) 延腦 腹壁反射 腹壁收縮 肋間神經(jīng) T712 足底反射 足趾跖屈 坐骨神經(jīng) S12 肛門反射 外括約肌收縮 肛尾神經(jīng) S45 肱二頭肌反射 肘關(guān)節(jié)屈曲 肌皮神經(jīng) C56 肱三頭肌反射 肘關(guān)節(jié)伸直 橈神經(jīng) C67 膝腱