【文章內(nèi)容簡介】 受體結(jié)合 ， 激活細(xì)胞代謝 ， 從而發(fā)揮作用 。 根據(jù)其來源和特點 ， 目前可將 NTFs分為十余個類別 ， 其中神經(jīng)生長因子 （ NGF） 和成纖維細(xì)胞生長因子（ FGF） 研究得最早和最多 ， 并已在臨床應(yīng)用 。 NGF對神經(jīng)的生物效應(yīng)為：保護神經(jīng)元 、 促進神經(jīng)元生長和軸突長芽 、 促進移植的神經(jīng)組織生長 。 FGF分為酸性 （ aFGF） 和堿性 （ bFGF） 兩類 。 目前臨床應(yīng)用的為基因重組的 bFGF， 能促進神經(jīng)再生和晶體再生 、 加速傷口愈合 。因此 bFGF對創(chuàng)傷引起的周圍神經(jīng)損傷很適用 。 用藥途徑有兩種 ， 一為肌注 ， 二為局部導(dǎo)入 。 方法為陽極導(dǎo)入 ，電流可采用直流電 、 極性較強的低頻電流 （ 如間動電 ） 或半波中頻電流 。 陽極襯墊中加入適量藥物 ， 置于神經(jīng)病損部位 ， 陰極與之對置或并置于遠(yuǎn)端 。 每次 20~30min， 每日一次 。 神 經(jīng) 節(jié) 苷 酯 也 有 促 進 神 經(jīng) 再 生 作 用 。 B族維生素 （ B B B12） 參與神經(jīng)組織的糖和脂肪代謝 ， 也用于周圍神經(jīng)病損的輔助治療 。 周圍神經(jīng)病損后 ， 當(dāng)受累肌肉完全癱瘓 、 強度 時間曲線檢查為完全失神經(jīng)支配曲線 、 肌電圖檢查無任何動作電位或只有極少的動作電位時 ， 應(yīng)采取措施以防止 、 延緩 、 減輕失神經(jīng)肌肉萎縮 ， 保持肌肉質(zhì)量 ， 以迎接神經(jīng)再支配 。 康復(fù)措施有神經(jīng)肌肉電刺激 （ NES） 、 按摩 、 被動運動等 。 目前關(guān)于 NES對失神經(jīng)支配肌肉的治療價值仍存在不同的觀點 。但多數(shù)學(xué)者和實驗支持 NES的治療作用 。 NES對失神經(jīng)肌肉的治療價值是：使肌肉收縮 ， 延遲萎縮的發(fā)生；肌肉收縮能改善血液循環(huán)， 減輕水腫或失水的發(fā)生 ， 抑制肌肉纖維化；給予適當(dāng)?shù)碾姶碳ず螅?神經(jīng)恢復(fù)的速度加快 。 治療時可選用的電流參數(shù)如下： ① 波型：指數(shù)波或三角波 。 ② 波寬：等于或大于失神經(jīng)肌肉的時值 。 所以治療前有必要做強度 時間曲線檢查 。 ③ 脈沖頻率： 10~25Hz， 引起強直收縮 。 ④ 通斷比： 1∶ 5左右 ， 每個收縮的時間小于 5s。 如收縮 4s， 間歇 20s。 ⑤ 電流強度：能引起肌肉最大收縮 。 但不能引起病人不適 。 ⑥ 時間：每次治療分為三段 ， 每段為 5~20個收縮 ， 兩段之間休息 5~10min， 每天治療 1~3次 。 ⑦ 電極放置：單極法或雙極法 。 按摩和被動運動也能減慢肌肉萎縮的速度 。 但應(yīng)該注意不能過度牽拉和按壓完全癱瘓的肌肉 。 ， 促進運動功能恢復(fù) 當(dāng)神經(jīng)再生進入肌肉內(nèi) ， 肌電圖檢查出現(xiàn)較多的動作電位時 ， 就應(yīng)開始增強肌力的訓(xùn)練 ， 以促進運動功能的恢復(fù) 。 （ 1） 運動療法： 根據(jù)病損神經(jīng)和肌肉癱瘓程度 ， 編排訓(xùn)練方法 ，運動量由助力運動 → 主動運動 → 抗阻運動順序漸進 ， 動作應(yīng)緩慢 ，范圍應(yīng)盡量大 。 運動療法與溫?zé)岑煼?、 水療配合效果更佳 。 ① 當(dāng)肌力為 1~2級時 ， 使用助力運動 。 方法有：治療師幫助病人做；病人健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運動；借助滑輪懸吊帶 、 滑板 、 水的浮力等減輕重力運動 。 ② 當(dāng)肌力為 2~3級時 ， 采用范圍較大的助力運動 、 主動運動 ， 逐漸減少輔助力量 ， 但應(yīng)避免肌肉過度疲勞 。 ③ 當(dāng)肌力增至 3+~ 4級時 ， 就進行抗阻運動 ， 同時進行速度 、 耐力、 協(xié)調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練 。 多用啞鈴 、 沙袋 、 彈簧 、 橡皮條 ， 也可用組合器械來抗阻負(fù)重 。 增加肌力的抗阻運動方法有：漸進抗阻運動 、 短暫最大負(fù)載等長收縮練習(xí) 、 等速練習(xí) 。 原則是大重量 、 少重復(fù) 。 （ 2） 電療法： 可選用 NES或肌電生物反饋療法 ， 后者效果更好 ， 并能幫助病人了解在神經(jīng)再支配早期階段如何使用肌肉 。 治療中必須根據(jù)病情調(diào)整治療參數(shù) ， 隨著神經(jīng)的再支配 ， 肌肉的功能逐漸恢復(fù) ，因此電刺激的波寬和斷電時間逐漸縮小 ， 每次治療肌肉收縮的次數(shù)逐漸增加 。 當(dāng)肌力達到 4級時 ， 就可停止電刺激治療 ， 改為抗阻運動為主 。 （ 3） 作業(yè)療法：根據(jù)功能障礙的部位及程度 、 肌力和耐力的檢測結(jié)果 ， 進行有關(guān)的作業(yè)治療 。 比如 ADL訓(xùn)練 、 編織 、 打字 、 木工 、雕刻 、 縫紉 、 刺繡 、 泥塑 、 修理儀器 、 文藝和娛樂活動等 。 治療中不斷增加訓(xùn)練的難度與時間 ， 以增強肌肉的靈活性和耐力 。 應(yīng)注意防止由于感覺障礙而引起機械摩擦性損傷 。 周圍神經(jīng)病損后 ， 出現(xiàn)的感覺障礙主要有局部麻木 、 灼痛 ， 感覺過敏 ， 感覺缺失 。 不同癥狀采用不同的治療方法 。 （ 1）局部麻木感、灼痛： 有非手術(shù)療法和手術(shù)治療。前者包括藥物（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，維生素）、交感神經(jīng)節(jié)封閉（上肢作星狀神經(jīng)節(jié)、下肢作腰交感神經(jīng)節(jié)封閉）、物理療法（ TENS、 干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導(dǎo)入療法、電針灸等）。對非手術(shù)療法不能緩解者，可以選擇手術(shù)治療，而對保守治療無效和手術(shù)失敗者，可采用脊髓電刺激療法。 （ 2） 感覺過敏 采用脫敏療法 。 皮膚感覺過敏是神經(jīng)再生的常見現(xiàn)象 。 它可能是由于不成熟的神經(jīng)末梢的敏感度增加 、 以及感覺器官容易受刺激 。 病人常為皮膚敏感而困擾 ， 不愿活動 ， 很難接受脫敏治療 。 事實證明反復(fù)刺激敏感區(qū)可以克服敏感現(xiàn)象 。 若皮膚過敏不制服 ， 就很難進一步作其它康復(fù)治療 ， 如夾板固定 、 肌力訓(xùn)練 、 作業(yè)治療等 。 脫敏治療包括兩方面：一是教育病人使用敏感區(qū) 。 告訴病人如果不使用敏感區(qū) ， 其它功能訓(xùn)練就無法進行 。 這種敏感是神經(jīng)再生過程的必然現(xiàn)象和過程 。 二是在敏感區(qū)逐漸增加刺激 。 具體方法有：① 旋渦浴 ， 開始用慢速 ， 再逐漸加快 ， 15~30min。 ② 按摩 ， 先在皮膚上涂按摩油 ， 作環(huán)形按摩 。 若有腫脹 ， 可由遠(yuǎn)端向近端按摩 。 ③用各種不同質(zhì)地不同材料的物品刺激 ， 如毛巾 、 毛毯 、 毛刷 、 沙子、 米粒 、 小玻璃珠等 。 ④ 振動 。 ⑤ 扣擊 ， 如用扣診錘 、 鉛筆橡皮頭扣擊敏感區(qū)以增加耐受力 。 （ 3） 感覺喪失： 在促進神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上 ， 采用感覺重建方法治療 。 周圍神經(jīng)損傷后 ， 特別是正中神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷后 ， 很難完全恢復(fù)原來的感覺 。 它不僅是由于軸索生長不完全或錯誤連接 ，也可能是由于大腦皮層未能正確識別已改變的輸入信息 。 這就需要大腦的重新認(rèn)識 ， 對新的刺激模式作出相應(yīng)反應(yīng) 。 WynnParry和Salter主張用不同物體放在病人手中而不靠視力幫助 ， 進行感覺訓(xùn)練 。開始讓病人識別不同形狀 、 大小的木塊 ， 然后用不同織物來識別和練習(xí) ， 最后用一些常用的家庭器皿 ， 如肥皂 、 鑰匙 、 別針 、 湯匙 、鉛筆等來練習(xí) 。 ① 早期訓(xùn)練：一旦病人對固定物體接觸有感覺 ， 應(yīng)立即進行慢速適應(yīng)性感覺纖維的訓(xùn)練 ， 即對固定的觸覺或壓力的反應(yīng) 。 如用手指接觸一些鈍性物體 ， 先在直視下 ， 然后在閉眼時練習(xí) 。 下一步進行快速適應(yīng)性感覺纖維的訓(xùn)練 ， 即對移動物體的反應(yīng) 。 讓病人先在直視下 ， 以后在閉眼時接觸 、 識別移動的物體 。 ②后期訓(xùn)練：在直視下或閉眼時觸摸各種不同形狀、大小的物體，如硬幣、紐扣、絨布、手表等常用物品，使病人能區(qū)分物品的大小、形狀、重量、質(zhì)地等。這種感覺訓(xùn)練是很重要的。一般病人在訓(xùn)練 4~5天后就有改善，原來沒有兩點辨別能力的病人在 2~6周內(nèi)可獲得正常功能。 周圍神經(jīng)病損病人 ， 往往伴有心理問題 ， 擔(dān)心病損后不能恢復(fù) 、 就診的經(jīng)濟負(fù)擔(dān) 、 病損產(chǎn)生的家庭和工作等方面的問題 。 主要表現(xiàn)有急躁 、 焦慮 、 憂郁 、 躁狂等 。 可采用醫(yī)學(xué)教育 、心理咨詢 、 集體治療 、 病人示范等方式來消除或減輕病人的心理障礙 ， 使其發(fā)揮主觀能動性 ， 積極地進行康復(fù)治療 。 也可通過作業(yè)治療來改善病人的心理狀態(tài) 。 首先必須讓病人認(rèn)識到單靠醫(yī)生和治療師 ， 不能使受傷的肢體完全恢復(fù)功能 ， 病人應(yīng)積極主動地參與治療 。 早期就應(yīng)在病情允許下 ， 在肢體受限范圍內(nèi)盡早活動 ， 以預(yù)防水腫 、 攣縮等并發(fā)癥 。 周圍神經(jīng)病損病人常有感覺喪失 ， 因此失去了對疼痛的保護機制。 無感覺區(qū)容易被灼傷 、 外傷 。 一旦發(fā)生了創(chuàng)傷 ， 由于傷口有營養(yǎng)障礙 ， 較難愈合 。 必須教育病人不要用無感覺的部位去接觸危險的物體 ， 如運轉(zhuǎn)中的機器 、 搬運重物 。 燒飯 、 煮水時易被燙傷 ， 吸煙時煙頭也會無意識地?zé)齻麩o感覺區(qū) 。 對有感覺喪失的手 、 手指 ， 應(yīng)經(jīng)常保持清潔 、 戴手套保護 。 若坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷 ， 應(yīng)保護足底 ， 特別是在穿鞋時 ， 要防止足的磨損 。 無感覺區(qū)也容易發(fā)生壓迫潰瘍，在夾板或石膏內(nèi)應(yīng)注意皮膚是否發(fā)紅或破損，若出現(xiàn)石膏、夾板的松脫、碎裂，應(yīng)立即去就診。 對保守治療無效而又適合或需要手術(shù)治療的周圍神經(jīng)損傷病人 ， 應(yīng)及時進行手術(shù)治療 。 手術(shù)治療可分為神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)和早期肌腱移位術(shù) 。 （ 1） 神經(jīng)探查 、 修復(fù)術(shù)：其指征為 ① 開放性損傷； ② 閉合性損傷或經(jīng)過神經(jīng)修復(fù)術(shù)的病例 ， 經(jīng)過一定時間后無神經(jīng)再生的表現(xiàn) 、功能障礙加重 、 神經(jīng)疼痛加劇者； ③ 經(jīng)過保守治療已恢復(fù)一定功能而停留在某一水平 ， 但主要的功能未恢復(fù)者； ④ 神經(jīng)損傷的平面較高 、 程度嚴(yán)重者； ⑤ 損傷部位有壓痛明顯的神經(jīng)瘤 、 神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意者； ⑥ 神經(jīng)移植術(shù)后 ， 神經(jīng)生長停留在第二縫合口的時間超過 1個月而不長入遠(yuǎn)段者 。 （ 2）肌腱移位術(shù)：用于上肢的神經(jīng)損傷，如臂叢損傷、高位橈神經(jīng)、正中神經(jīng)麻痹。適用于對嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，雖經(jīng)修復(fù)術(shù)仍不期望有良好的恢復(fù)時。可用麻痹肌肉附近的正常肌肉移位至麻痹肌，代替其功能。這樣可以較早地恢復(fù)手的功能，減少攣縮的機會。 四 、 常見并發(fā)癥的康復(fù)處理 腫脹是由病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多所致，是創(chuàng)傷后必然出現(xiàn)的組織反應(yīng)。慢性水腫滲出液內(nèi)富有蛋白質(zhì)，在組織內(nèi)沉積形成膠原，引起關(guān)節(jié)攣縮、僵硬。因此應(yīng)采取措施減少水腫發(fā)生的傾向。 ? 抬高患肢：將肢體抬高至心臟水平以上 ， 可促進靜脈和水腫液體 回流 。 ? 向心性按摩和被動運動：可促進靜脈和淋巴回流 ， 減輕水腫 。 ? 順序充氣式四肢血液循環(huán)治療：幾個氣囊按順序依次從遠(yuǎn)段向近端充氣擠壓肢體 ， 促進血液回流 ， 對肢體腫脹療效較好 。 ? 熱療：溫水浴 、 蠟療 、 電光浴等 ， 必須注意溫度不能太高 ， 以免燙傷感覺缺失的部位 。 ? 高頻透熱療法：短波 、 超短波 、 微波等 ， 能改善局部血液循環(huán) ，促進水腫吸收 。 ? 低中頻電療：如 TENS、 干擾電療 、 正弦調(diào)制中頻電療等 。 ? 其它：可用彈力繃帶壓迫 ， 但壓力不能太高 。 必須指出 ， 以往大量應(yīng)用的懸吊帶并不是一個好的消腫方法 。 懸吊帶的使用相應(yīng)地減少了上肢的活動 ， 會加重上肢的水腫和肌肉萎縮 ， 增加病人的惰性而忽視功能鍛煉 。 由于水腫 、 疼痛 、 關(guān)節(jié)制動 、 受累肌與其拮抗肌之間失去平衡等原因 ， 易出現(xiàn)肌肉肌腱攣縮 、 關(guān)節(jié)內(nèi)粘連 ， 導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬 ， 嚴(yán)重影響病人的日常生活和工作 。 正常情況下 ， 器官與其他結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)囊 、 筋膜 、 皮下組織等之間有疏松結(jié)締組織 ， 能在一定范圍內(nèi)活動 。 而不活動的區(qū)域如筋膜面、 肌肉被膜 、 腱鞘 ， 是致密結(jié)締組織 。 在傷口愈合過程中 ， 如果受傷處保持活動就會形成疏松結(jié)締組織 。 若傷口處制動 ， 就會形成致密瘢痕 。 促使致密纖維化形成的因素是制動、水腫、外傷、循環(huán)障礙。制動使疏松結(jié)締組織發(fā)生短縮變成致密結(jié)締組織，失去了彈性和伸縮性能。正常關(guān)節(jié)固定 4周，運動功能就會降低或喪失，受傷的關(guān)節(jié)固定 2周就會導(dǎo)致致密結(jié)締組織纖維融合，關(guān)節(jié)運動功能喪失。 一旦發(fā)生了攣縮 ， 治療比較困難 ， 所花的時間很長 。 因此重點在于預(yù)防 。 攣縮發(fā)生后 ， 可采用下述方法治療： （ 1） 被動運動和牽伸手法 （ stretching） ： 對增加關(guān)節(jié)活動范圍（ ROM） 效果最好 。 通過治療師的手法牽拉短縮的肌肉 、 肌腱 、 韌帶 、 關(guān)節(jié)囊等組織 ， 可以拉伸其長度 、 剝離較新的粘連 ， 增加活動性 。 每次牽拉持續(xù) 15~30s， 重復(fù) 4~6次 。 （ 2） 器械鍛煉和牽引： 利用重錘 、 沙袋 、 彈簧 、 機器的力量持續(xù)地或間歇地牽拉攣縮的組織 ， 增加其活動性 。 每次牽拉 20~30min， 甚至更長 。 也可選用持續(xù)被動活動 （ CPM） 。 （ 3） 主動運動： 增加或保持關(guān)節(jié)活動性的主動運動也稱 ROM鍛煉 ， 是預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮最有效的手段 ， 對已經(jīng)發(fā)生的攣縮僵硬 ， 主動運動由一定的增加 ROM作用 。 只要肌力在 3級以上 ， 就應(yīng)鼓勵病人在全范圍內(nèi) 、 逐