【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 縮等并發(fā)癥。 ? 教育病人不要用無(wú)感覺(jué)的部位去接觸危險(xiǎn)的物體。 ? 壓迫潰瘍 ? 對(duì)保守治療無(wú)效而又適合或需要手術(shù)治療的周圍神經(jīng)損傷病人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。 （ 1）神經(jīng)探查、修復(fù)術(shù) （ 2）肌腱移位術(shù)： （ 1）神經(jīng)探查、修復(fù)術(shù) ? ① 開(kāi)放性損傷； ? ②閉合性損傷或經(jīng)過(guò)神經(jīng)修復(fù)術(shù)的病例，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后無(wú)神經(jīng)再生的表現(xiàn)、功能障礙加重、神經(jīng)疼痛加劇者； ? ③經(jīng)過(guò)保守治療已恢復(fù)一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢復(fù)者； ? ④神經(jīng)損傷的平面較高、程度嚴(yán)重者； ? ⑤損傷部位有壓痛明顯的神經(jīng)瘤、神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意者； ? ⑥神經(jīng)移植術(shù)后，神經(jīng)生長(zhǎng)停留在第二縫合口的時(shí)間超過(guò)1個(gè)月而不長(zhǎng)入遠(yuǎn)段者。 （ 2）肌腱移位術(shù)： ? 用于上肢的神經(jīng)損傷，如臂叢損傷、高位橈神經(jīng)、正中神經(jīng)麻痹。 ? 適用于對(duì)嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，雖經(jīng)修復(fù)術(shù)仍不期望有良好的恢復(fù)時(shí)。 ? 可用麻痹肌肉附近的正常肌肉移位至麻痹肌，代替其功能。這樣可以較早地恢復(fù)手的功能，減少攣縮的機(jī)會(huì)。 8．并發(fā)癥的防治 ? 抬高患肢、彈力繃帶壓迫、作輕柔的向心性按摩與受累肢體的被動(dòng)活動(dòng)、冰敷、及短波、超短波、微波等方法來(lái)改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)積液的吸收。 浮腫 ? 病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多。 ? 早期應(yīng)做受累肢體各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，每天至少一次，以保持受累各關(guān)節(jié)的正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 ? 對(duì)垂腕、垂足應(yīng)使用夾板將腕關(guān)節(jié)固定于功能位、踝關(guān)節(jié)背曲 90176。 位。 軟組織攣縮和骨骼畸形 ? 由于浮腫、疼痛、肢位、受累肌與拮抗肌之間失去平衡等因素。 （ 3）繼發(fā)生性外傷 ? 由于受累肢體的感覺(jué)缺失，易繼發(fā)外傷，應(yīng)注意對(duì)受累部位的保護(hù)。 ? 若出現(xiàn)外傷，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)睦懑熞蜃舆M(jìn)行理療，以促進(jìn)傷口愈合。 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 概述 臨床特征 康復(fù)評(píng)定 康復(fù)治療 常見(jiàn)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) 恢復(fù)期 早期 ； ； 分期治療 周圍神經(jīng)病損的康復(fù) 王東巖 恢復(fù)期 早期 ； ； 分期治療 上肢神經(jīng)損傷 臂叢神經(jīng)損傷 ? 臂叢由 C5， 6， 7， 8和 T1神經(jīng)根組成。 ? 分為根、干、股、束、支五部分， ? 終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。 ? 上肢的過(guò)度牽拉、鎖骨和第一肋骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、鎖骨上窩外傷、刀刺傷、頸部手術(shù)等，均可引起臂叢神經(jīng)的全部或部分損傷。 ? 據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，臂叢損傷的主要病因依次為牽拉傷、壓砸傷、切割傷、醫(yī)源性損傷（產(chǎn)傷、手術(shù)傷、藥物性損傷）、火器傷、放射性損傷等。 ? 據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。 診斷和康復(fù)評(píng)定步驟 ? ① 首先確定有無(wú)臂叢損傷； ? ②進(jìn)一步區(qū)分根、干、束、支的損傷； ? ③對(duì)根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷，因?yàn)楣?jié)前損傷表明預(yù)后不良，無(wú)自發(fā)恢復(fù)的可能。若胸 肩胛肌肉（斜方?。┪s、聳肩受阻，提示上干節(jié)前損傷。若出現(xiàn) Horner征，提示下干節(jié)前損傷。肌電圖和體感誘發(fā)電位有利于節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別； ? ④確定損傷的范圍和程度； ? ⑤功能狀況評(píng)定。 ? C5神經(jīng)根主要形成腋神經(jīng)，支配三角肌； ? C6神經(jīng)根主要形成肌皮神經(jīng)，支配肱二頭??； ? C7神經(jīng)根主要形成橈神經(jīng)，支配上肢伸肌群； ? C8神經(jīng)根主要形成正中神經(jīng)，支配指屈肌群； ? T1神經(jīng)根主要形成尺神經(jīng)，支配手內(nèi)部肌群。 臂叢神經(jīng)損傷康復(fù)治療 ? （ 1）減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生 ? （ 2）止痛治療 ? （ 3）感覺(jué)重建 ? （ 4）增強(qiáng)肌力 ? （ 5）防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬 ? （ 6）治療腫脹 ? （ 7）心理治療 ? （ 8）作業(yè)治療和職業(yè)治療 （ 1）減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生 ? 物理治療 ? 脈沖高頻透熱（短波、微波）、紅外線、激光照射、低中頻電療、磁療等； ? 藥物治療 ? 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（ NGF、 bFGF、神經(jīng)節(jié)苷酯）、維生素、改善微循環(huán)等 （ 2）止痛治療 ? TENS、 HVPC、干擾電療、電針、超聲波、半導(dǎo)體激光等物理治療 ? 臂叢神經(jīng)封閉、頸交感神經(jīng)節(jié)封閉。 ? 止痛藥物 ? 頑固性疼痛需行脊髓電刺激療法或手術(shù)治療。 ? 疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者中較多見(jiàn)。取出神經(jīng)中彈片，切斷部分損傷的神經(jīng)及神經(jīng)瘤，重接神經(jīng)緩解這類疼痛為主要方法。 （ 3）感覺(jué)重建 ? 對(duì)感覺(jué)喪失尤其是手的感覺(jué)喪失，需進(jìn)行感覺(jué)重建訓(xùn)練 . ? 如有感覺(jué)過(guò)敏，則應(yīng)進(jìn)行脫敏治療。 必須保護(hù)失神經(jīng)支配的皮膚，可穿戴防護(hù)手套，訓(xùn)練用健手試探接觸物體溫度的習(xí)慣，經(jīng)常涂用油脂性護(hù)膚霜。 ? 二者方法相似，可采用不同形狀、不同材料的各種物體讓病人觸摸，體會(huì)不同的感覺(jué)，逐漸恢復(fù)分辨能力。 （ 4）增強(qiáng)肌力： ? 肌力在 3級(jí)以下時(shí)，可用神經(jīng)肌肉電刺激治療癱瘓的肌肉，被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)減慢肌肉萎縮，增加肌力。 ? 肌力達(dá) 3級(jí)以上時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗阻練習(xí)。 ? 如患肢功能不能恢復(fù)，應(yīng)訓(xùn)練健肢代償，或在行肌腱移位術(shù)、肌腱重建術(shù)后用功能性電刺激治療。 （ 5）防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬： ? 按摩患肢各肌群，被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)； ? 超聲波、溫?zé)嶂委?、中頻電療等物理治療能消炎消腫，松解粘連； ? 使用矯形器預(yù)防或矯正畸形，對(duì)上臂叢損傷，采用外展支架保護(hù)患肢，對(duì)下臂叢損傷，用腕手夾板使腕關(guān)節(jié)保持在功能位。 ? 如已經(jīng)發(fā)生了攣縮，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、被動(dòng)牽拉、理療等治療。 （ 6）治療腫脹： ? 可采用肩吊帶、三角巾懸吊患肢； ? 經(jīng)常主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，按摩， ? 解除腋部瘢痕攣縮 理療或手術(shù)切除。 注意懸吊時(shí)間不能太長(zhǎng)，否則因上肢缺少活動(dòng)而加重水腫，每天應(yīng)多次取下懸吊帶進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。 ? 臂叢損傷后肌肉失去了運(yùn)動(dòng)功能，也失去了對(duì)上肢靜脈的擠壓回流作用，特別是當(dāng)肢體處于下垂位、關(guān)節(jié)屈曲攣縮、腋部有 疤痕 攣縮時(shí)，加重肢體靜脈回流障礙，易發(fā)生腫脹。 ? 順序充氣循環(huán)治療，低中頻電療、高頻透熱、磁療等； ? 對(duì)腋部疤痕攣縮可用音頻電療、超聲波、熱療， （ 7）心理治療： ? 應(yīng)該同情病人的處境，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病，樹(shù)立信心。 （ 8）作業(yè)治療和職業(yè)治療 ? 對(duì)嚴(yán)重的臂叢損傷病人，也是不可缺少的康復(fù)治療項(xiàng)目。 （二）手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)癥 ? 開(kāi)放性損傷，估計(jì)神經(jīng)已斷裂，不可能自行恢復(fù)者，應(yīng)盡早行神經(jīng)探查； ? 閉合性神經(jīng)損傷觀察一定時(shí)間后（一般 3個(gè)月），無(wú)再生的表現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)探察； ? 經(jīng)過(guò)保守治療，雖恢復(fù)部分功能，但停留再一定的水平，經(jīng)3個(gè)月間隔不再好轉(zhuǎn)而主要功能無(wú)恢復(fù)者，應(yīng)行手術(shù)探查； ? 神經(jīng)手術(shù)后按神經(jīng)生長(zhǎng)速度計(jì)算 1mm/d，功能未恢復(fù)者應(yīng)重新探察神經(jīng)吻合口； ? 神經(jīng)手術(shù)后，神經(jīng)再生再骨纖維道有受阻表現(xiàn)者。 ? 急診與早期手術(shù)探查： 晚期手術(shù)指征 ? 喪失的神經(jīng)主要功能未恢復(fù)，或恢復(fù)不滿意者，肌肉萎縮明顯者應(yīng)作功能重建術(shù)； ? 神經(jīng)損傷雖已數(shù)年，肢體主要功能未恢復(fù)，而肌肉無(wú)明顯萎縮時(shí)，仍科考慮神經(jīng)手術(shù)探查； ? 神經(jīng)損傷或修復(fù)后，功能恢復(fù)不佳有以下情況，即使時(shí)間超過(guò) 2年者，亦可手術(shù)探查：功能曾有恢復(fù)，但進(jìn)展突然停止者；伴有與神經(jīng)損傷有關(guān)的疼痛者。 ? 損傷后 1～ 2年患者在如下情況進(jìn)行手術(shù)： 術(shù)后處理 ? 臂叢松解減壓術(shù)后上肢固定 3d，神經(jīng)移植固定 3周，神經(jīng)修補(bǔ)固定 6周，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。 ? 拆除石膏后，患肢應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，神經(jīng)縫合處進(jìn)行理療，防治神經(jīng)縫合處瘢痕粘連壓迫，并應(yīng)用神經(jīng)電刺激療法刺激神經(jīng)再生。 ? 每 3個(gè)月進(jìn)行肌電圖檢查，以了解神經(jīng)再生情況。 （二）腋神經(jīng)（ C5， 6）損傷 ? 腋神經(jīng)為臂叢后束的分支，支配小圓肌、三角肌及三角肌表面的皮膚。 ? 1. 病因 ? 由于走行時(shí)緊貼肱骨外科頸，肩關(guān)節(jié)的骨折脫位，尤其是后脫位和肱骨上端骨折，肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經(jīng)損傷。 ? 手術(shù)誤傷、使用腋杖不當(dāng)、大重量腰椎牽引時(shí)的腋下固定帶也可損傷腋神經(jīng)。 臂叢后束分支： 腋神經(jīng) 伴旋肱后動(dòng)脈穿四邊孔 → 三角肌深面 三角肌和小圓肌 三角肌后緣中點(diǎn)淺出 肩部， 臂外側(cè) (上 1/3) 皮膚 ? 腋神經(jīng)損傷后出現(xiàn) 上肢外展困難、外旋無(wú)力， 三角肌萎縮，失去肩部豐滿外形， 三角肌區(qū)皮膚感覺(jué)障礙。 ? 運(yùn)動(dòng)療法 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)、抗阻外展運(yùn)動(dòng)等 ? 物理治療 神經(jīng)肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等 ? 藥物 治療時(shí)要注意預(yù)防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收及內(nèi)旋攣縮。 為防止肱骨頭下方脫位，可用肩吊帶。 促進(jìn)神經(jīng)再生，增加肌力，促進(jìn)肩部感覺(jué)恢復(fù)。 橈神經(jīng)（ C58， T1）損傷 病因 ? 在上肢周圍神經(jīng)中，橈神經(jīng)最易遭受外傷。 ? 多數(shù)是肱骨干骨折所引起。 ? 腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術(shù)、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經(jīng)。 臂叢后束分支： ?主干行程 ?分支支配 穿旋后肌