【正文】 五、康復(fù)結(jié)局 ? 75%的患者在病后 2～ 3月內(nèi)恢復(fù) ? 無(wú)神經(jīng)變性反應(yīng)者， 2～ 3周開(kāi)始恢復(fù) ? 神經(jīng)部分變性患者需要 3～ 6月的恢復(fù)時(shí)間 ? 2月后仍為完全性變性反應(yīng)者 ,恢復(fù)需要 6月以上或不能恢復(fù) 復(fù)習(xí)題 ? 周圍神經(jīng)損傷的分類 ? 常見(jiàn)周圍神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn) ? 周圍神經(jīng)損傷康復(fù)治療原則 。 其他治療 ? （ 1）藥物治療： ? ①腎上腺糖皮質(zhì)激素，一般用強(qiáng)的松口服，急性期用較大劑量，以后逐漸減量； ? ② B族維生素，如 B B6口服， B12肌注； ? ③神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，如 bFGF、 NGF、神經(jīng)節(jié)苷酯肌注； ? ④對(duì) RamsayHunt綜合征，可用抗病毒藥物，疼痛明顯者加止痛藥。 （ 1）急性期： 控制炎癥、水腫，改善局部血液循環(huán)，減輕神經(jīng)受壓。 ? 應(yīng)同時(shí)作額肌、眼輪匝肌和口輪匝肌的強(qiáng)度時(shí)間曲線檢查。 面神經(jīng)炎評(píng)定 按病情嚴(yán)重程度 強(qiáng)度 時(shí)間曲線檢查 ? 對(duì)面神經(jīng)麻痹的診斷和評(píng)定有重要價(jià)值。 臨床表現(xiàn) ? 面部表情肌癱瘓 ? 額紋變淺或消失，眼睛不能閉合，鼻唇溝淺，口角彎斜，鼓腮無(wú)力，吹哨不能。出顱后彎向前行進(jìn)入腮腺，并發(fā)出終支到達(dá)面部。數(shù)月恢復(fù) 95%的病人完全恢復(fù)； 5%遺留輕微神經(jīng)功能缺損 10％～ 20％死亡 , 常死于呼吸衰竭 空腸彎曲菌感染者預(yù)后差； 高齡、起病急驟、輔助通氣者預(yù)后不良 康復(fù)預(yù)后 面神經(jīng)損傷康復(fù) ? 面神經(jīng)為混合性神經(jīng)，主要有三種成分： ? 運(yùn)動(dòng)纖維支配面部表情肌和鐙骨??； ? 副交感纖維分布于淚腺、鼻腔、口腔粘膜、下頜下腺、舌下腺等腺體； ? 味覺(jué)纖維分布于舌前 2/3的味蕾。 ③ 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 限制性肺部功能障礙 茶堿阻抗吸氣訓(xùn)練 、呼吸肌訓(xùn)練減少分泌物和保持呼吸道引流通暢 ④ 自主神經(jīng)功能障礙 適當(dāng)飲水，穿彈力襪、腹部繃帶和間歇性導(dǎo)尿。阿米替林 ② 廢用綜合征 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，早期下地負(fù)重，早做抗阻力運(yùn)動(dòng)。 其他如生物反饋或肌電生物反饋、電刺激療法。 感覺(jué)功能訓(xùn)練。 （ 4）夾板與支具的應(yīng)用 根據(jù)功能障礙的部位、程度、肌力及耐力的檢測(cè)結(jié)果，采用適宜的作業(yè)治療。 （ 3）綜合基本動(dòng)作和日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練 康復(fù)治療 用夾板與支具將關(guān)節(jié)取最利于日常生活的角度固定保持良好的體位，防止攣縮變形。 步行訓(xùn)練：按照斜板床站立 → 站立臺(tái)站立 → 平行杠內(nèi)行走→ 使用助行器具行走 → 獨(dú)立行走的順序訓(xùn)練。 （ 2）增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練 肌力為 0～ 1級(jí)時(shí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌電生物反饋； 肌力為 2～ 3級(jí)時(shí)，助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及器械性運(yùn)動(dòng)； 肌力為 3～ 4級(jí)時(shí)，抗阻練習(xí)并采用視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)的反饋?zhàn)饔?。各關(guān)節(jié)保持在功能位。 （ 1） 維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 康復(fù)治療 全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍各軸向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每天至少 1～ 2次。 ④ 應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防 \治療墜積性肺炎 amp。竇性停搏需植入臨時(shí)性心內(nèi)起搏器 ③ 穿長(zhǎng)彈力襪預(yù)防深靜脈血栓形成 。調(diào)整體位 3. 對(duì)癥治療 amp。插管 , 接呼吸器 ? 呼吸器管理根據(jù)癥狀 amp。 PE是 AIDP的一線治療 1. 病因治療 康復(fù)治療 無(wú)條件用 IVIGamp。 （ 4）神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定 禁忌證 : 嚴(yán)重感染 \心律失常 \心功能不全 \凝血系統(tǒng)疾病 1. 病因治療 (1) 血漿交換 ( PE) ? 每次交換血漿量按 40ml/kg體重或 1~用 5%白蛋白復(fù)原血容量 ? 輕 \中 \重度病人分別做 2次 /w, 4次 /w, 6次 /w 需在有特殊設(shè)備的醫(yī)療中心進(jìn)行 治療 ? 禁忌證 — 先天性 IgA缺乏 (可致敏 ) ? 副作用 — 發(fā)熱 \面紅 (減慢輸液速度 ) (2) 免疫球蛋白靜脈滴注 (IVIG) ? 成人劑量 (kg 正常情況下 ，四肢周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度一般為 40～ 70m/s。 ?神經(jīng)軸索損害出現(xiàn)失神經(jīng)性電位如纖顫電位、正鋒電位、多相電位增加，可見(jiàn)小的運(yùn)動(dòng)單位電位（新生電位），運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度常明顯減慢，且末端潛伏期較正常人明顯延長(zhǎng)，有的部位有阻斷。腦神經(jīng)受累 ? CSF蛋白細(xì)胞分離 ? 早期 F波 amp。炎性細(xì)胞浸潤(rùn) ? 病前 1~4周感染史 ? 急性 amp。消失 (F波異常代表神經(jīng)近端 amp。感覺(jué) NCV減慢 失神經(jīng) amp。營(yíng)養(yǎng)障礙 ? 肺功能受損 ? 暫時(shí)性尿潴留 ? 麻痹型腸梗阻 4. 自主神經(jīng)紊亂癥狀 臨床表現(xiàn) 本病特征性表現(xiàn) ? (病后 2~3w) Pr↑\C數(shù)正常 ? 少數(shù)病例 CSF細(xì)胞數(shù) (20~30) 106/L 1. CSF蛋白細(xì)胞分離 輔助檢查 ? 嚴(yán)重病例可見(jiàn) ? 竇性心動(dòng)過(guò)速 amp。高血壓 ? 出汗增多 amp。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)通常保存 ? 神經(jīng)根刺激征 — 少數(shù)病例出現(xiàn) Kernig征 \Lasegue征 2. 肢體感覺(jué)障礙 臨床表現(xiàn) ? 常見(jiàn)雙側(cè)面癱 ? 其次是球麻痹 ? 可為首發(fā)癥狀 3. 腦神經(jīng)麻痹 ? 竇性心動(dòng)過(guò)速 amp。消失 , 可累及腦神經(jīng) 1. 四肢弛緩性癱 amp。吞咽肌麻痹 , 危及生命 。疫苗接種史 ? 急性 amp。發(fā)病機(jī)制 ? 可能與感染有關(guān) amp。兒童多見(jiàn) , 有地區(qū) amp。綜合征 (GBS) （ acute inflammatory demyelinating polyneuropathies， AIDP） 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 ? GBS年發(fā)病率 ~, 男性略多 ? 歐美國(guó)家雙峰發(fā)病年齡 (16~25 amp。 常見(jiàn)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù) ? 橈神經(jīng)損傷（ C58， T1）：垂腕、屈指 ? 正中神經(jīng)損傷（ C68， T1）： “ 猿手 ” ? 尺神經(jīng)損傷（ C8， T1）： “ 爪形手 ” ? 腓神經(jīng)損傷（ L45， S12）： “ 跨檻步 ” ? 脛神經(jīng)損傷（ L45， S13）： “ 高弓仰趾 ” 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性 神經(jīng)病的康復(fù) ? 急性 amp。 ? 重視感覺(jué)障礙的康復(fù)和病人教育，防止足底壓瘡和潰瘍的發(fā)生。 ? 脛神經(jīng)部分損害時(shí)，常出現(xiàn)灼性神經(jīng)痛，并伴有出汗和營(yíng)養(yǎng)障礙。 ? 由于脛骨前肌攣縮而踝關(guān)節(jié)過(guò)度背伸，跟腱反射消失。 脛神經(jīng)損傷 ? ? 股骨髁上骨折 ? 膝關(guān)節(jié)脫位 ? 脛神經(jīng)損傷后出現(xiàn)小腿腓腸肌、比目魚肌及屈趾肌和足底部肌肉癱瘓 ? 足部感覺(jué)消失；可出現(xiàn)足底壓瘡或神經(jīng)性潰瘍。 ? 如為神經(jīng)斷裂，應(yīng)盡早手術(shù)縫合。 ? 物理治療促進(jìn)神經(jīng)再生，運(yùn)動(dòng)治療、神經(jīng)肌肉電刺激增強(qiáng)足和足趾背伸肌力。 ? （ 1）足不能主動(dòng)外翻，足及趾不能背屈，呈 “ 足下垂 ” ， ? （ 2）小腿前外側(cè)及足部皮膚感覺(jué)障礙 ? （ 3）如僅腓淺神經(jīng)損傷，無(wú) “ 足下垂 ” ，僅有足不能外翻 ? 可用足托或穿矯形鞋使踝保持在 90176。 腓總神經(jīng)損傷 ? ? 腓總神經(jīng)損傷在下肢神經(jīng)損傷中最多見(jiàn)。 ? 脈沖高頻電療、低頻脈沖電流、激光照射和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子促進(jìn)神經(jīng)再生； ? 神經(jīng)肌肉電刺激治療小腿和大腿后面的肌肉、運(yùn)動(dòng)療法增強(qiáng)肌力； ? 感覺(jué)訓(xùn)練，以 TENS、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平、封閉等緩解疼痛。 ? （ 1）膝關(guān)節(jié)屈曲無(wú)力，小腿及足肌癱瘓，呈 “ 足下垂 ” ，踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈喪失 ? （ 2）小腿后外側(cè)及足部皮膚感覺(jué)障礙 ? 由于坐骨神經(jīng)的行程很長(zhǎng)，高位嚴(yán)重?fù)p傷后的恢復(fù)時(shí)間也很長(zhǎng)，易出現(xiàn)并發(fā)癥。 ? ? 腰椎間盤突出、脊椎骨折脫位等可壓迫損傷坐骨神經(jīng)根。下行至大腿下三分之一處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。 ? 尺神經(jīng)損傷后的感覺(jué)障礙也是一個(gè)主要康復(fù)問(wèn)題 ? 應(yīng)進(jìn)行感覺(jué)重建訓(xùn)練或感覺(jué)過(guò)敏的脫敏治療； ? 應(yīng)教育病人保護(hù)第四、五指的感覺(jué)障礙區(qū)。 ? 訓(xùn)練手指分開(kāi)、并攏和伸展運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練用手指夾物體，先夾較大較厚的物體，逐漸夾較薄的物體如撲克牌、紙張。 。主要支配前臂和手掌尺側(cè)的肌群及尺側(cè)一個(gè)半手指的感覺(jué)。 尺神經(jīng)（ C8， T1）損傷 ? ? 尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、腕部切割傷，肱骨尺神經(jīng)溝處 骨質(zhì)增生 等造成創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎，也是常見(jiàn)的損傷原因。 感覺(jué)過(guò)敏 脫敏治療 ? 教育病人保護(hù)感覺(jué)障礙區(qū)，不要用患手去觸摸危險(xiǎn)的物體，防止發(fā)生燙傷、刺傷、壓迫潰瘍。 尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半 ) 魚際肌 (除外拇收肌 ) 1 、 2 蚓狀肌 橈側(cè)手掌 2/3 和 3個(gè)半指 正中神經(jīng)返支 指掌側(cè)總神經(jīng) ? （ 1）拇指對(duì)掌功能喪失、拇食中指不能屈曲、大魚際肌萎縮、呈 “ 猿手 ” ，橈側(cè)腕屈肌和旋前圓肌癱瘓 ? （ 2）橈側(cè) 3個(gè)半手指掌側(cè)及背側(cè) 12節(jié)皮膚感覺(jué)障礙 ? （ 3）皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙 ? 受累關(guān)節(jié)處于功能位。 ? ? 肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位 ? 在前臂下部和腕部易被銳器損傷。 ? 伸腕伸指肌的鍛煉方法較簡(jiǎn)單，應(yīng)鼓勵(lì)病人回家后繼續(xù)鍛煉。 ? 應(yīng)用支具使腕背伸 30176。 ? （ 1） 伸腕肌伸指肌癱瘓、腕下垂、 如損傷平面在橈神經(jīng)溝以上則肱三頭肌癱瘓，不能伸肘。 ? 腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術(shù)、橈骨頸